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教科書ドリル 臨床医学総論 第1章
第1章 診察の概要 全9問
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診療で得られた所見や判断を、一定の様式に沿って書き留めたものを何と呼ぶか。代表的な同義語を2つ以上挙げて答えよ。
解答診療録(カルテ、病歴)。より広い概念として医療記録という表現も用いられる。
解説・ポイント・キーワードを見る →診療録を作成・保存する主な意義を3つ以上挙げよ。
解答(1)症状・所見・治療効果の経時変化を的確に把握し、治療の指針とする(継続性・記憶補助)、(2)他の医療スタッフとの情報共有(チーム医療)、(3)診断・治療経過・インフォームドコンセント内容の記録として法的証拠となる、(4)診療報酬請求の根拠、(5)教育・研究への活用、など。
解説・ポイント・キーワードを見る →次の記載内容をSOAPのどの要素に分類すべきか、最も適切な組み合わせはどれか。
ア「3日前から38.5℃の発熱と右下腹部痛があり、食欲不振を訴える」
イ「右下腹部に圧痛と反跳痛を認め、血液検査で白血球13,000/µL、CRP5.2mg/dL」
ウ「急性虫垂炎疑い、骨盤腹膜炎・尿路結石との鑑別が必要」
エ「腹部造影CTを追加、外科コンサルト、絶飲食で経過観察」
解答1
解説・ポイント・キーワードを見る →次の空欄を埋めよ。
「SOAP形式は、( ア )(略称POS)の考え方に基づく記録方式である。POSでは患者が抱える医学的・心理的・社会的な課題を列挙した( イ )を作成し、それぞれの課題について個別にSOAPを展開する。」
解答ア=問題指向型診療録(問題指向型医療システム/Problem-Oriented System)、イ=問題リスト(プロブレムリスト)
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