教科書ドリル臨床医学総論　第1章

6. 記録の目的と内容

第1章診察の概要　全9問

各問題は「出典・問題・選択肢・解答」を掲載しています。問題をクリックすると、解説・ポイント・比較表・キーワードまで読めます。

診療で得られた所見や判断を、一定の様式に沿って書き留めたものを何と呼ぶか。代表的な同義語を2つ以上挙げて答えよ。

解答診療録(カルテ、病歴)。より広い概念として医療記録という表現も用いられる。

診療録を作成・保存する主な意義を3つ以上挙げよ。

解答(1)症状・所見・治療効果の経時変化を的確に把握し、治療の指針とする(継続性・記憶補助)、(2)他の医療スタッフとの情報共有(チーム医療)、(3)診断・治療経過・インフォームドコンセント内容の記録として法的証拠となる、(4)診療報酬請求の根拠、(5)教育・研究への活用、など。

解説・ポイント・キーワードを見る →

診療録記載の原則として適切でないものはどれか。

1主観を交えず、客観的に評価して記録する。

2要領よく、正確に記録する。

3記載漏れを避けるため、一定の方式に沿って記録する。

4他の医療スタッフが読めないよう、暗号化した略語のみで記録する。

解答4

解説・ポイント・キーワードを見る →

診療録に記載すべき内容として適切でないものはどれか。

1診察で得られた所見

2診断

3治療内容・治療後の経過・IC(患者や家族への説明内容)

4担当医師個人の私的感想文

解答4

解説・ポイント・キーワードを見る →

問題指向型診療録で用いられるSOAP形式の4要素と内容の組み合わせで正しいのはどれか。

1S=Subjective ― 検査値や身体所見などの客観的情報

2O=Objective ― 患者の訴えや自覚症状などの主観的情報

3A=Assessment ― 診断や問題点の評価・アセスメント

4P=Plan ― 現病歴の経過記述

解答3

解説・ポイント・キーワードを見る →

次の記載内容をSOAPのどの要素に分類すべきか、最も適切な組み合わせはどれか。
ア「3日前から38.5℃の発熱と右下腹部痛があり、食欲不振を訴える」
イ「右下腹部に圧痛と反跳痛を認め、血液検査で白血球13,000/µL、CRP5.2mg/dL」
ウ「急性虫垂炎疑い、骨盤腹膜炎・尿路結石との鑑別が必要」
エ「腹部造影CTを追加、外科コンサルト、絶飲食で経過観察」

1ア=S、イ=O、ウ=A、エ=P

2ア=O、イ=S、ウ=P、エ=A

3ア=A、イ=P、ウ=S、エ=O

4ア=P、イ=A、ウ=O、エ=S

解答1

解説・ポイント・キーワードを見る →

次の空欄を埋めよ。
「SOAP形式は、(　ア　)(略称POS)の考え方に基づく記録方式である。POSでは患者が抱える医学的・心理的・社会的な課題を列挙した(　イ　)を作成し、それぞれの課題について個別にSOAPを展開する。」

解答ア=問題指向型診療録(問題指向型医療システム/Problem-Oriented System)、イ=問題リスト(プロブレムリスト)

解説・ポイント・キーワードを見る →

診療録の保存およびプライバシー保護に関する記述として誤っているものはどれか。

1診療録は患者の疾病に関する重要な記録として大切に保存する。

2医師法では診療録の保存期間を5年間と定めている。