次の記載内容をSOAPのどの要素に分類すべきか、最も適切な組み合わせはどれか。ア「3日前から38.5℃の発熱と右下腹部痛があり、食欲不振を訴える」イ「右下腹部に圧痛と反跳痛を認め、血液検査で白血球13,000/µL、CRP5.2mg/dL」ウ「急性虫垂炎疑い、骨盤腹膜炎・尿路結石との鑑別が必要」エ「腹部造影CTを追加、外科コンサルト、絶飲食で経過観察」

Question

次の記載内容をSOAPのどの要素に分類すべきか、最も適切な組み合わせはどれか。
ア「3日前から38.5℃の発熱と右下腹部痛があり、食欲不振を訴える」
イ「右下腹部に圧痛と反跳痛を認め、血液検査で白血球13,000/µL、CRP5.2mg/dL」
ウ「急性虫垂炎疑い、骨盤腹膜炎・尿路結石との鑑別が必要」
エ「腹部造影CTを追加、外科コンサルト、絶飲食で経過観察」

Accepted Answer

1　アは患者の訴えに基づく主観的情報 → S(Subjective)。イは検者が確認した身体所見と検査値 → O(Objective)。ウは得られた情報からの診断的評価・鑑別 → A(Assessment)。エは今後の検査・対応計画 → P(Plan)。この4区分は自覚症状⇔他覚所見の対比(第1節)と問題点整理(診断学)を記録レベルで体系化したもの。SとOは第1章1節で学んだ「自覚症状⇔他覚所見」の対概念と同じ区別である。