診療録を作成・保存する主な意義を3つ以上挙げよ。

Question

Accepted Answer

(1)症状・所見・治療効果の経時変化を的確に把握し、治療の指針とする(継続性・記憶補助)、(2)他の医療スタッフとの情報共有(チーム医療)、(3)診断・治療経過・インフォームドコンセント内容の記録として法的証拠となる、(4)診療報酬請求の根拠、(5)教育・研究への活用、など。　診療録の主な意義として、「時間の経過とともに変化する症状・所見の把握」「他の医療スタッフとの共有」「インフォームド・コンセント内容の記載」「疾病に関する重要な記録としての保存」が挙げられる。ここから導かれる意義は臨床実務上5つに整理されることが多い。医療訴訟時には診療録の記載内容が最重要証拠となるため、記載漏れや事後の改ざんは重大な信頼失墜を招く。電子カルテでは変更履歴が保存されることも法的意義と関連する。