学習トップ ／ 教科書ドリル 臨床医学総論 ／ 第1章 ▸ 6. 記録の目的と内容 ／ Q016004
教科書ドリル 臨床医学総論
Q016004 診察の概要
問題
診療録に記載すべき内容として適切でないものはどれか。
選択肢
1診察で得られた所見
2診断
3治療内容・治療後の経過・IC(患者や家族への説明内容)
4担当医師個人の私的感想文
解答
正解4
解説
診療録は診察の所見だけでなく、診断・治療内容・治療後の経過も整理して記録する。患者やその家族へ説明した内容、すなわちインフォームド・コンセントの内容も含めて記載するのが原則である。必須記載項目は(1)所見、(2)診断、(3)治療、(4)経過、(5)IC内容の5要素にまとめられ、本設問では項目数を4肢に整理するために(3)〜(5)を1肢に統合して提示している。担当医の私的感想は記録対象ではなく、客観性の原則にも反する。なお愛称・憶測・差別的表現なども避けるべきである。
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診療録に記載すべき内容として適切でないものはどれか。
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