37歳の男性。ゴルフ歴10年。右利き。2か月前からクラブを振るときに左手関節尺側に疼痛が出現してきた。最近は左手でペットボトルを開ける際にも痛みが出ると訴えて来所した。手関節の可動域制限は軽度だが、手関節尺屈位で軸圧を加えると疼痛が再現された。考えられないのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（月状骨軟化症）　手関節「尺側」の痛みで、尺屈＋軸圧という尺側手根への圧縮テストで再現される訴えです。月状骨軟化症（キーンベック病）は手関節の中央から橈側寄りの病変なので、この症状分布からは考えにくく、これが答えになります。手関節の痛みは、まず橈側・中央・尺側のどこが痛いかで候補が大きく絞られます。尺側手関節痛の代表は三角線維軟骨複合体（TFCC）損傷、遠位橈尺関節（DRUJ）の不安定症・脱臼、尺骨茎状突起骨折、尺骨突き上げ症候群です。いずれも尺骨頭・尺骨茎状突起・TFCCという「尺側の柱」に負荷がかかる病態で、前腕の回内外や手関節尺屈で症状が誘発されるという共通点があります。本例のゴルフのスイングは手関節に尺屈と回旋を強制し、ペットボトルの開栓は前腕回旋と握力を要求する動作で、どちらも尺側柱への負荷です。尺屈位で軸圧を加えて疼痛が再現されるのは、尺骨頭とTFCC・三角骨のあいだを圧縮する手技で、尺側病変を示唆する所見です。一方、月状骨軟化症は月状骨が橈骨と関節する位置、つまり手関節背側の中央から橈側寄りにあるため、圧痛点も症状の中心もこことは重なりません。臨床では、痛みの部位を1点で指してもらうことが鑑別の出発点になります。✓ 1. これが答え（考えにくい）月状骨軟化症月状骨軟化症（キーンベック病）は月状骨の阻血性壊死で、手関節背側の中央から橈側寄りの圧痛・腫脹、背屈制限、握力低下を特徴とします。20〜40歳代男性という年齢・性別は本例と重なりますが、本例は右利きで症状が出ているのは左手関節、すなわち非利き手側です。さらに痛みの部位が尺側であり、尺屈＋軸圧で誘発されるという所見も月状骨軟化症とは整合しません。したがって本例で考えにくい疾患はこれです。✗ 2. 考えられる（答えではない）尺骨茎状突起骨折尺骨茎状突起は尺側手関節の最も突出した骨性ランドマークで、TFCCの付着部でもあります。ここの骨折や偽関節は尺側の限局した圧痛と、尺屈・回旋での疼痛を生じるため、本例の症状分布に合致する候補として残ります。✗ 3. 考えられる（答えではない）遠位橈尺関節脱臼遠位橈尺関節

	TFCC損傷など尺側病変	月状骨軟化症（キーンベック病）
痛みの部位	手関節尺側（尺骨頭・茎状突起周囲）	手関節背側の中央〜橈側（月状骨直上）
誘発動作	尺屈＋軸圧、前腕回内外、握って回す動作	手関節背屈、手をついた荷重
随伴所見	尺骨頭の不安定感、クリック	背屈制限、握力低下、腫脹
病態	軟部組織（線維軟骨・靱帯）の損傷	月状骨の阻血性壊死