学習トップ ／ 理由で解く 柔道整復師 ／ リハビリテーション医学 ▸ §9 臨床実地問題 ／ QJ32P023

理由で解く 柔道整復師

QJ32P023　リハビリテーション医学

出典：第32回柔道整復師国家試験（2024）午後 問23
問題
55歳の男性。仕事中に突然ろれつが回らなくなり、意識レベルの低下と左半身の脱力を生じ、近医に搬送された。右中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、保存的加療が行われた。直接嚥下訓練を開始すべきでない症状はどれか。
選択肢
1 左片麻痺あり
2 構音障害あり
3 半側空間無視あり
4 Japan Coma Scale 10
解答
正解4（Japan Coma Scale 10）
解説

実際に食物や水分を用いる直接嚥下訓練の大前提は「安定して覚醒し、指示が入ること」である。Japan Coma Scale（JCS）10 は刺激しないと覚醒を保てない状態で誤嚥・窒息の危険が高く、この段階では開始すべきでない。

嚥下は咽頭期こそ反射性だが、食物を口に取り込み、咀嚼し、飲み込むタイミングを合わせる過程は随意的で、意識レベルに強く依存する。直接訓練の一般的な開始条件は、①全身状態と呼吸・循環が安定していること、②JCS 1桁程度の覚醒が保たれ、座位で30分程度起きていられること、③指示に従えること、④著明な誤嚥がなく口腔内が清潔であること、⑤誤嚥したときに喀出できる咳の力があること、である。JCS 10 は「普通の呼びかけで容易に開眼する」＝II桁（刺激すると覚醒するが刺激をやめると眠り込む）に相当し、②③を満たさない。本症例は右中大脳動脈領域の脳梗塞で意識レベルの低下を伴っており、まずは口腔ケア、嚥下体操、アイスマッサージ（冷圧刺激）、頸部・体幹のポジショニングなどの間接訓練（食物を用いない訓練）で機能と安全を整える。覚醒が改善したら、反復唾液嚥下テストや改訂水飲みテスト、必要に応じて嚥下造影（VF）・嚥下内視鏡（VE）で安全性を確認したうえで直接訓練へ移行する。

✓ 4. これが答え（開始すべきでない）
Japan Coma Scale 10
JCS 10 はII桁（刺激すると覚醒する）で、放っておくと再び眠り込んでしまう水準である。覚醒が持続しないと食塊を口の中に保持できず、飲み込むタイミングも合わせられないため、誤嚥・窒息のリスクが著しく高い。この段階では経口摂取を急がず、口腔ケアと間接訓練を優先し、覚醒がJCS 1桁で安定してから直接訓練の可否を再評価する。
✗ 1. これは開始を妨げない
左片麻痺あり
咽頭期の嚥下運動は両側性の支配を受けるため、片麻痺があるだけで直接訓練の妨げにはならない。座位が安定するようクッションなどで体幹を支え、頸部を軽く前屈させた姿勢（chin down）をとると、気道が閉じやすく安全性が高まる。麻痺側の頬と口腔内に食物が残りやすいので、健側から食物を入れ、食後は口腔内を確認して残留を取り除く。
✗ 2. これは開始を妨げない
構音障害あり
構音と嚥下は口唇・舌・軟口蓋・喉頭という共通の器官を使うため、構音障害は嚥下障害を合併しているサインとして注意深い評価を要する。しかし覚醒が保たれ指示が入るなら、開始そのものを止める理由にはならない。ゼリーやとろみを用いた食形態の調整、一口量を少なくする、複数回嚥下を促すといった工夫を加えつつ、スクリーニング検査で確認しながら進める。
✗ 3. これは開始を妨げない
半側空間無視あり
右半球（右中大脳動脈領域）の損傷では左半側空間無視を生じ、お膳の左半分の食物に気づかず食べ残すことがある。ただし嚥下そのものの安全性が失われるわけではないため、直接訓練は可能である。食器を注意の向く側に寄せる、途中で皿を回す、左側へ視線を向けるよう声をかける、食べ残しを一緒に確認するといった環境調整と関わりで対応する。
ポイント
  • 直接訓練＝実際に食物・水分を使う訓練。間接訓練＝食物を使わない訓練（口腔ケア、嚥下体操、アイスマッサージ、ブローイング、頭部挙上訓練など）。
  • 直接訓練の開始条件は、全身状態が安定・JCS 1桁の覚醒・指示従命が可能・著明な誤嚥がない・咳で喀出できる力がある。
  • JCSは桁で判断する。I桁＝刺激しなくても覚醒、II桁＝刺激すると覚醒、III桁＝刺激しても覚醒しない。10はII桁なので直接訓練は見送る。
  • 片麻痺・構音障害・半側空間無視は、姿勢調整・食形態の調整・環境調整で対応でき、単独では開始の妨げにならない。
  • 開始前後には反復唾液嚥下テストや改訂水飲みテストで評価し、必要に応じてVF・VEで安全性を確認する。
比較表
項目間接訓練（基礎訓練）直接訓練（摂食訓練）
食物の使用使わない実際に食物・水分を使う
主な内容口腔ケア、嚥下体操、アイスマッサージ、ブローイング、頭部挙上訓練姿勢・食形態・一口量を調整した実際の摂取、複数回嚥下、交互嚥下
意識レベル意識レベルが低くても口腔ケア等から実施可能JCS 1桁で安定した覚醒が必要
誤嚥のリスク低いあるため、事前評価と条件設定が必須
本症例（JCS 10）まずここから開始する覚醒が改善し評価で安全を確認してから
キーワード
直接嚥下訓練 間接嚥下訓練 ジャパン・コーマ・スケール（JCS） 反復唾液嚥下テスト 改訂水飲みテスト 誤嚥
この問題の解説の修正を依頼する

解説に誤り・改善点があればお知らせください。件名と本文は自動入力済みです（編集できます）。お名前・メールアドレスは任意です。送信内容は玄康株式会社（黒澤一弘）に届きます。