23歳の女性。自宅の階段を踏み外して右膝関節を捻った。受傷直後は膝関節外側部に膨隆がみられたが、来所時には膨隆が消失していた。これまでも同じような症状が繰り返しあった。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

3（アプリヘンションサインがみられる。）　受傷直後にあった膝外側の膨隆が来所時には消え、同じことを繰り返している。外側へ脱臼した膝蓋骨が膝を伸ばした際に自然整復されたと読み、反復性膝蓋骨脱臼を考える。したがってアプリヘンションサインが陽性となる。 膝蓋骨脱臼は、膝を軽く曲げた状態で下腿が外旋・外反する動き（着地、方向転換、階段の踏み外し）で膝蓋骨が外側へ滑り出して起こる。膝を伸展すると大腿四頭筋の張力で自然に整復されることが多く、来所時には膨隆が消えて一見何もない膝に見えるため、受傷直後の状況を聞き取ることが診断の鍵になる。反復例では内側膝蓋大腿靱帯（MPFL）と内側支帯が伸びてゆるみ、膝蓋骨を外側へ押しながら膝を屈曲させていくと、再脱臼の不安から患者が筋を緊張させて動きを止めようとする。これがアプリヘンションサイン（脱臼不安感テスト）陽性である。素因には大腿骨外側顆の低形成（滑車溝が浅い）、Q角の増大、膝蓋骨高位、全身関節弛緩性があり、若い女性に多い。対応は、急性期の腫脹管理と固定のあと、内側広筋を中心とした大腿四頭筋の強化、股関節外転・外旋筋の強化、装具やテーピングによる外方への制動である。反復する例では手術（MPFL再建など）も検討されるため、医師と連携する。 ✓ 3. 正しい アプリヘンションサインがみられる。 膝蓋骨を外側へ押しながら膝を屈曲していくと、患者が再脱臼の不安から動きに抵抗する。反復性膝蓋骨脱臼で内側の制動機構（MPFL・内側支帯）がゆるんでいることを示す所見で、本例の経過とよく合致する。 ✗ 1. 誤り サギングがみられる。 サギング（脛骨の後方落ち込み）は、膝屈曲90度で脛骨粗面が後方に沈む所見で、後十字靱帯損傷を示す。ダッシュボード損傷など脛骨前面を前方から打つ機転で起こり、外側の膨隆が出没する本例とは病態が異なる。 ✗ 2. 誤り 前方引き出しテストが陽性である。 前方引き出しテストは前十字靱帯損傷の検査。前十字靱帯損傷では受傷時に断裂音を自覚し、関節血腫のため膝全体が腫れて数日は腫脹が続く。受傷直後だけ外側に膨隆があり来所時には消えていた

損傷	陽性となる検査	特徴的な経過
反復性膝蓋骨脱臼	アプリヘンションサイン	外側の膨隆が伸展で消える、反復する
前十字靱帯損傷	前方引き出しテスト、ラックマンテスト	断裂音、急速な関節血腫、膝崩れ
後十字靱帯損傷	サギング徴候、後方引き出しテスト	脛骨前面への直達外力（ダッシュボード損傷）
内側側副靱帯損傷	外反ストレステスト	膝外側からの外反強制、内側の圧痛