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理由で解く 柔道整復師

QJ28P052　外科学概論

出典：第28回柔道整復師国家試験（2020）午後 問52
問題
手術法で正しいのはどれか。
選択肢
1 感染創では一次縫合を行う。
2 血管吻合は内翻縫合で行う。
3 皮膚切開はランゲル皮膚割線と平行に行う。
4 神経縫合はアルベル・ランベール縫合で行う。
解答
正解3（皮膚切開はランゲル皮膚割線と平行に行う。）
解説

皮膚切開は、ランゲル皮膚割線（皮膚割線）に平行に置くのが原則です。正解は3。

ランゲル皮膚割線は、真皮の膠原線維（コラーゲン線維）が優位に走る方向を体表に写したもので、その方向には皮膚の張力がもっとも小さくなります。割線に平行に切開すると創縁を引き離す力が働かないため、創の哆開（しかい）が少なく、治った後の瘢痕も細く目立ちません。逆に割線と直交して切ると常に開こうとする張力がかかり続け、瘢痕が幅広くなったり肥厚性瘢痕・ケロイドになりやすくなります。本問の残り3肢は「どの組織をどの縫合法で合わせるか」を問うもので、血管は外翻・消化管は内翻・神経は神経上膜／神経周膜縫合という対応を押さえれば一気に整理できます。

✓ 3. 正しい
皮膚切開はランゲル皮膚割線と平行に行う。
割線に平行な切開は皮膚の張力が最小の方向に沿うため、創縁が寄りやすく、哆開・瘢痕の幅ともに最小になります。関節近傍など割線と機能上の要求が食い違う部位では、拘縮を避ける切開線（屈曲線をまたがない、Z形成術の併用など）を選びます。
✗ 1. 誤り
感染創では一次縫合を行う。
感染創をそのまま閉じると、細菌と滲出液が閉鎖腔に閉じ込められて膿瘍を形成し、創傷治癒が破綻します。感染創・高度汚染創では十分な洗浄と壊死組織のデブリードマンを行い、開放創のまま（またはドレーンを留置して）管理し、感染が鎮静してから遅延一次縫合や二次縫合で閉じる、あるいは二次治癒を待つのが正しい手順です。一次縫合の対象は、清潔で組織損傷が少なく受傷から時間の経っていない創です。
✗ 2. 誤り
血管吻合は内翻縫合で行う。
血管吻合は外翻縫合です。切離端を外へめくり返して内膜どうしを向かい合わせると、血流に接する面が内膜だけの滑らかな一枚になり、血栓形成を防げます。内翻させると内腔に外膜・中膜が突出し、そこが血栓や狭窄の起点になります。内翻縫合が原則なのは消化管（漿膜どうしを合わせて早期に癒合させ、内容の漏れを防ぐ）です。
✗ 4. 誤り
神経縫合はアルベル・ランベール縫合で行う。
アルベル・ランベール縫合は消化管吻合の二層内翻縫合で、内層の全層縫合（アルベル縫合）と外層の漿膜筋層縫合（ランベール縫合）を組み合わせたものです。末梢神経の縫合は手術用顕微鏡下に細い糸（8-0〜10-0程度）を用い、神経上膜どうしを合わせる神経上膜縫合、あるいは神経束単位で合わせる神経周膜（束間）縫合で行います。表面の血管走行を目印に回旋のずれを補正し、無張力で合わせることが再生の条件で、欠損が大きければ神経移植を選択します。
ポイント
  • ランゲル皮膚割線＝真皮の膠原線維の走行方向。平行切開＝張力最小＝哆開が少なく瘢痕が目立たない。
  • 縫合法の合言葉は「血管は外翻・消化管は内翻」。合わせたい面（血管＝内膜、消化管＝漿膜）を思い出せば向きが決まる。
  • アルベル（全層）＋ランベール（漿膜筋層）＝消化管の二層縫合。神経とは無関係。
  • 神経縫合は神経上膜縫合・神経周膜（束間）縫合。顕微鏡下・無張力・回旋のずれを合わせるのが要点。
  • 感染創は「閉じない」。洗浄＋デブリードマン＋開放管理 → 鎮静後に遅延一次縫合／二次縫合。
比較表
組織基本の縫合法合わせる面／ねらい
血管外翻縫合内膜どうしを密着させ、血流面を滑らかにして血栓を防ぐ
消化管内翻縫合（アルベル・ランベール縫合など）漿膜どうしを密着させ、早期癒合と内容の漏れ防止
末梢神経神経上膜縫合／神経周膜（束間）縫合顕微鏡下に束の向きを合わせ、無張力で軸索再生を促す
皮膚単純結節縫合・垂直／水平マットレス縫合、皮内縫合など割線に沿った切開線で、外反気味に創縁を合わせて瘢痕を細くする
キーワード
ランゲル皮膚割線 外翻縫合 内翻縫合 アルベル・ランベール縫合 神経上膜縫合
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