QJ28P044　一般臨床医学

突然始まり持続する前胸部〜背部の激痛に、左右の橈骨動脈で脈拍に差があるという所見が加わっている。裂けた大動脈壁が左鎖骨下動脈の血流を妨げていることが示唆される組み合わせで、急性大動脈解離の可能性が最も高い。

大動脈解離は、内膜に生じた亀裂から血液が中膜の層内へ流れ込み、血管壁が長軸方向に裂けていく病態である。裂ける動きそのものが痛みの正体なので、痛みは「発症の瞬間が最も強い」形をとり、解離が下行大動脈へ進むにつれて前胸部から背部・腰部へと移動する。この点が、数分かけて痛みが増強していく心筋梗塞と対照的である。最大の危険因子は高血圧で、本例は50歳で指摘されてから15年間放置しており、中膜が長期間の血行力学的ストレスを受けていたと考えられる。ただし高血圧は心筋梗塞の主要な危険因子でもあるため、高血圧があること自体は両者を分ける材料にはならない。両者を分けるのは、痛みの立ち上がり方（発症時が最強か、数分かけて漸増するか）と、脈拍の左右差の有無である。さらに、裂け目が大動脈の分枝の起始部に及ぶとその枝の血流が減り、支配領域に虚血が起こる。脈拍・血圧の左右差がどちら側に出るかは、弓部三分枝（腕頭動脈・左総頸動脈・左鎖骨下動脈）のうちどれが巻き込まれたかで決まる。腕頭動脈が巻き込まれれば右上肢、左鎖骨下動脈なら左上肢の脈が弱くなる。本例は左橈骨動脈が触知できないので、左鎖骨下動脈の血流障害が示唆される。なお本例の記載からは解離の型（Stanford分類のA型かB型か）まで決めることはできず、型の推定と左右差の向きは切り離して考える。冷汗は激痛と交感神経緊張を反映する所見である。