43歳の男性。右下肢の疼痛と脱力を主訴として来院した。3週前に重量物を挙上した際に、いわゆるぎっくり腰になった。右下腿遠位外側から足背に感覚障害を認める。この患者にみられる所見はどれか。

Question

Accepted Answer

3（母趾伸展筋力低下）　下腿遠位の外側から足背にかけての感覚障害は、L5神経根の支配領域（デルマトーム）に一致します。重量物挙上を契機としたL4/5椎間板ヘルニアによるL5根障害と考えられ、長母趾伸筋の筋力低下、すなわち母趾伸展筋力低下をみる3が答えです。 腰椎椎間板ヘルニアは後外側に脱出することが多く、そこを通過している「1つ下の番号」の神経根を圧迫します。つまりL4/5ヘルニアならL5根、L5/S1ヘルニアならS1根の症状が出ます。L5根は、感覚が下腿外側から足背・母趾側、運動が長母趾伸筋（母趾の背屈）・前脛骨筋・中殿筋を担い、日常的に確認できる腱反射の代表がありません。L4根なら大腿四頭筋（膝伸展）と膝蓋腱反射、下腿内側の感覚。S1根なら下腿後面から足底・足の外側縁の感覚、下腿三頭筋（つま先立ち）とアキレス腱反射です。本例は感覚障害の分布がL5に合致し、脱力の訴えもL5支配筋を疑わせます。評価では母趾を背屈させて抵抗をかけ左右差をみるほか、下肢伸展挙上（SLR）テストで神経根の緊張を確認します。会陰部のしびれ、排尿・排便障害、両下肢の進行する麻痺があれば馬尾症候群を疑い、緊急に医療機関へつなぎます。 ✗ 1. 誤り スパーリングテスト陽性 スパーリングテストは、頸部を後屈・患側へ側屈・回旋させて椎間孔を狭め、上肢に放散痛が出るかをみる頸椎神経根症の検査です。本例は腰椎由来なので陽性にはなりません。腰椎神経根症では下肢伸展挙上（SLR）テストを、上位腰椎（L2〜L4）を疑うなら大腿神経伸展（FNS）テストを用います。 ✗ 2. 誤り 膝伸展筋力低下 膝を伸ばす大腿四頭筋は主にL3〜L4支配です。L5根が障害された本例では通常低下しません。膝伸展筋力低下がみられるなら、より上位（L3/4ヘルニアなど）の障害を考えることになります。 ✓ 3. 正しい 母趾伸展筋力低下 母趾を反らせる長母趾伸筋はほぼL5単独の支配で、L5根障害でもっとも鋭敏に出る筋力所見です。母趾を背屈させて上から抵抗をかけ、健側と比べて弱ければ陽性と考えます。感覚障害（下腿外側〜足背）と一致するため、

神経根	責任高位（多い）	感覚障害の分布	筋力低下	腱反射
L4	L3/4	下腿内側	膝伸展（大腿四頭筋）	膝蓋腱反射低下
L5	L4/5	下腿外側〜足背・母趾側	母趾背屈（長母趾伸筋）、足関節背屈	代表的な低下なし
S1	L5/S1	下腿後面〜足底・足の外側縁	底屈（下腿三頭筋）、つま先立ち困難	アキレス腱反射低下