50歳の男性。右肩痛を訴えて来所した。10年前に柔道で負傷したが放置していた。最近、右肩に力を入れると痛みが走り、肩を使うと次第に痛みが強くなる。近医で単純エックス線検査を受けたところ、図のような所見であった。検査で陽性となるのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（インピンジメントサイン）　10年前の肩の外傷を放置し、中年以降に「力を入れると痛みが走る・使うほど痛む」経過をたどる肩は、腱板の損傷・変性を背景としたインピンジメントを考える。陽性となるのは4のインピンジメントサイン。 腱板（とくに棘上筋腱）が損傷・変性すると、骨頭を関節窩に引きつける力が弱まって骨頭が上方へ偏位する。その状態で上腕を挙上すると、大結節と腱板が肩峰・烏口肩峰靱帯の下で衝突し、疼痛が誘発される。これを確かめるのがインピンジメントサインで、肩甲骨を押さえて他動的に前方挙上させるニアー法、肩90度屈曲位から内旋させるホーキンス法が代表的である。長期経過例では骨頭の上方移動や大結節・肩峰下の骨性変化がエックス線でとらえられることがある。経過（10年前の外傷、力を入れたときの疼痛、使用による増悪）と誘発テストの所見を合わせて腱板の障害を評価する。他の3つはいずれも肩関節の不安定性や胸郭出口症候群をみる検査で、本例の病態とは対象が異なる。 ✓ 4. 正しい インピンジメントサイン 腱板と肩峰・烏口肩峰靱帯の衝突を再現して疼痛を誘発する検査（ニアー法・ホーキンス法）。腱板損傷を背景とする本例の「肩を使うと痛みが強くなる」という訴えと機序が一致する。 ✗ 1. 誤り サルカスサイン 上腕を下方に牽引したとき肩峰と骨頭の間に溝（sulcus）ができる所見で、肩関節下方不安定性（動揺肩・多方向不安定症）を示す。本例の主訴は不安定感ではなく使用時の疼痛であり、対象とする病態が異なる。 ✗ 2. 誤り ライトテスト 上肢を外転・外旋させて橈骨動脈拍動の減弱をみる胸郭出口症候群（過外転型）の検査。上肢のしびれ・だるさ・脱力を訴える病態に用いるもので、肩の使用時痛を評価する検査ではない。 ✗ 3. 誤り アドソンテスト 頸部を伸展・患側へ回旋させ深吸気させて橈骨動脈拍動の減弱をみる、前斜角筋部での胸郭出口症候群の検査。こちらも血管・神経の絞扼をみるもので、腱板の評価には用いない。

検査	調べる病態	方法の要点
サルカスサイン	肩関節下方不安定性（動揺肩）	上腕を下方へ牽引し肩峰下の陥凹をみる
ライトテスト	胸郭出口症候群（過外転型）	上肢を外転・外旋させ橈骨動脈拍動の減弱をみる
アドソンテスト	胸郭出口症候群（前斜角筋部）	頸部伸展・患側回旋＋深吸気で拍動減弱をみる
インピンジメントサイン	腱板と肩峰下の衝突（腱板損傷）	ニアー法・ホーキンス法で疼痛を誘発する