20歳の女性。立ち上がろうとした際に右足を外側に滑らせ、右膝に痛みを自覚したため来所した。関節腫脹が著明で、膝蓋骨内縁に圧痛がみられる。引き出し徴候および側方動揺性テストは陰性で、全身性弛緩テストは7点中4点である。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（膝蓋骨脱臼）　足を外側に滑らせた際の膝外反・下腿外旋、関節血症を思わせる著明な腫脹、膝蓋骨内縁の圧痛、そして全身関節弛緩性の高さ。自然整復された膝蓋骨脱臼（外側脱臼）を考えます。足を外側に滑らせると、足部が固定されないまま大腿は内旋し下腿は相対的に外旋、膝は外反位になります。この肢位で大腿四頭筋が強く働くと膝蓋骨は外側へ引かれ、内側支帯（内側膝蓋大腿靱帯）を破って外側へ脱臼します。多くは膝を伸ばした時点で自然に整復されるため、来所時には脱臼所見はなく、関節血症による著明な腫脹と、破れた内側支帯の部位＝膝蓋骨内縁の圧痛だけが残ります。若年女性、全身関節弛緩性が高いこと（7点中4点は陽性）は膝蓋骨脱臼の素因です。引き出し徴候陰性は前十字靱帯損傷を、側方動揺性テスト陰性は側副靱帯損傷を否定する材料になります。再脱臼しやすいので、固定と内側広筋を中心とした筋力強化を行い、骨軟骨骨折の有無を医療機関で確認してもらいます。✓ 1. 正しい膝蓋骨脱臼膝蓋骨内縁の圧痛は、脱臼時に破れた内側支帯・内側膝蓋大腿靱帯の損傷部位そのものです。外反・外旋の機転、関節血症を示す著明な腫脹、関節弛緩性という素因がすべて揃い、自然整復された外側脱臼として矛盾なく説明できます。✗ 2. 誤り前十字靱帯損傷関節血症をきたす点は共通しますが、前方引き出し徴候（およびラックマンテスト）が陽性となるはずです。本症例では引き出し徴候が陰性であり、合致しません。✗ 3. 誤り内側半月板損傷圧痛は膝蓋骨の内縁ではなく、内側の関節裂隙に出ます。マックマレーテスト陽性、ロッキング、屈伸時のクリックなどが手がかりとなり、本症例の圧痛部位とは一致しません。✗ 4. 誤り内側側副靱帯損傷外反ストレス（側方動揺性テスト）で疼痛や不安定性が出るのが特徴ですが、本症例では陰性です。圧痛部位も大腿骨内側上顆から内側関節裂隙にかけてで、膝蓋骨内縁ではありません。

疾患	圧痛の主部位	特異的検査	関節血症
膝蓋骨脱臼（自然整復）	膝蓋骨内縁	膝蓋骨アプリヘンジョンサイン	あり
前十字靱帯損傷	特定しにくい	前方引き出し・ラックマン	あり
内側半月板損傷	内側関節裂隙	マックマレー・アプレー	辺縁部（red zone）損傷ならあり／中央部では乏しい
内側側副靱帯損傷	大腿骨内側上顆〜内側裂隙	外反ストレス（側方動揺）	単独では乏しい