53歳の女性。1週前、自宅で転倒し右腰部に痛みを自覚した。初検時、棘突起の圧痛は軽度で、下肢伸展挙上テストは陰性であった。起居動作および左側屈で疼痛が誘発された。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

2（腰椎肋骨突起骨折）　外傷後の腰痛で、棘突起の圧痛は軽度、SLR陰性、反対側への側屈で誘発される＝腰椎肋骨突起骨折。答えは2。腰椎の肋骨突起（横突起）には腰方形筋や腸腰筋、脊柱起立筋群が付着する。転倒による側方からの直達外力や、これらの筋の急激な収縮による牽引で骨折が起こる。所見の特徴は、正中の棘突起ではなく脊柱の外側（肋骨突起の高さ）に限局した圧痛があること、そして損傷側の筋を伸ばす方向、つまり健側への側屈で疼痛が誘発されることである。本例は右腰部の損傷で左側屈により疼痛が誘発されており、この所見によく合う。神経根症状がないためSLRは陰性で、体幹を動かす起居動作で強く痛む。✓ 2. 正しい腰椎肋骨突起骨折棘突起の圧痛が軽度で、圧痛の中心は脊柱の外側にある。健側（左）への側屈で損傷側（右）の筋が伸張されて疼痛が誘発され、SLR陰性で神経根症状を伴わない点もすべて一致する。起居動作の工夫を指導しつつ、骨折の確認のため画像診断を医師に依頼する。✗ 1. 誤り腰部脊柱管狭窄症加齢性の変化で馬尾や神経根が圧迫される疾患で、歩行により下肢のしびれ・脱力が生じ前屈や休息で軽快する間欠跛行が中心症状。転倒直後から始まる限局した腰痛は説明できない。✗ 3. 誤り腰椎椎間板ヘルニア神経根が圧迫されれば下肢への放散痛としびれが生じ、SLRが陽性になることが多い。本例はSLR陰性で下肢症状の記載もない。✗ 4. 誤り胸腰椎移行部圧迫骨折椎体が圧潰すると棘突起の圧痛・叩打痛が著明となり、体軸方向の圧迫や起き上がりで強く痛む。本例は棘突起の圧痛が軽度である点が合わない。ただし高齢者や骨粗鬆症例では所見が乏しいこともあるため、症状が続く場合は再評価する。

疾患	圧痛の中心	SLR	疼痛の誘発
腰椎肋骨突起骨折	脊柱の外側（肋骨突起部）	陰性	健側への側屈、起居動作
胸腰椎移行部圧迫骨折	棘突起（叩打痛著明）	陰性	体軸方向の圧迫、起き上がり
腰椎椎間板ヘルニア	傍脊柱、下肢への放散	陽性が多い	前屈、咳・くしゃみ
腰部脊柱管狭窄症	限局しにくい	陰性のことが多い	歩行（間欠跛行）、後屈