24歳の男性。バレーボール選手である。2か月前からスパイク時、・右肩後方に痛みを自覚し軽減しないため来所した。図の楕円部に圧痛と筋萎縮があり、MMT で右肩関節外旋筋力のみが4と低下していた。肩関節の他動的可動域、腱反射、感覚に左右差はなく、スパーリングテストは陰性であった。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（肩甲上神経損傷）　外旋筋力だけが選択的に落ち、同部に圧痛と筋萎縮があり、感覚障害も神経根症状もない。これは肩甲上神経の障害で、棘窩切痕部で絞扼されると棘下筋だけが麻痺する。肩甲上神経は肩甲切痕を通ってまず棘上筋を支配し、続いて肩甲棘の外側を回り込む棘窩切痕を通って棘下筋に達する。バレーボールのスパイクや野球の投球のように、肩を挙上・外転して繰り返し強くひねる動作では、この棘窩切痕部で神経が牽引・絞扼されやすい。肩甲切痕より遠位で障害されると棘上筋は温存され棘下筋だけが麻痺するため、外転筋力は保たれたまま外旋筋力のみが低下し、棘下窩に筋萎縮が現れるという特徴的な組み合わせになる。肩甲上神経は皮膚感覚を担当しないので感覚障害を伴わない点も手がかり。頸椎由来を除外するにはスパーリングテスト、腱反射、感覚の左右差を確認するが、本例はいずれも陰性・差なしで神経根症は考えにくい。ガングリオンによる圧迫が原因のこともあるため、症状が続くときは画像評価につなぐ。✓ 4. これが答え肩甲上神経損傷棘窩切痕部での絞扼により棘下筋のみが麻痺し、肩関節外旋筋力の低下と棘下窩の筋萎縮を生じる。皮膚感覚を担当しない神経なので感覚障害を伴わず、オーバーヘッド動作を反復するバレーボール選手という背景にも合致する。✗ 1. 答えではないC7 神経根症神経根症であればスパーリングテストが陽性となり、C7領域（中指）の感覚障害や上腕三頭筋反射の低下を伴うのが典型。本例はスパーリング陰性、腱反射・感覚に左右差なしであり、いずれも合わない。✗ 2. 答えではない長胸神経損傷前鋸筋が麻痺して翼状肩甲と挙上障害を生じる病態。肩関節外旋筋力の選択的な低下と棘下窩の筋萎縮は、この神経の支配領域では説明できない。✗ 3. 答えではない腋窩神経損傷三角筋の麻痺により肩外転筋力が低下し、上腕外側上部に感覚障害を伴うのが典型。外旋筋力のみの低下で感覚障害がないという本例の所見とは一致しない。

神経（障害部位）	麻痺する筋	低下する動作	感覚障害
肩甲上神経（棘窩切痕部）	棘下筋	肩関節外旋	なし
腋窩神経	三角筋・小円筋	肩関節外転	あり（上腕外側上部）
長胸神経	前鋸筋	肩甲骨の固定（翼状肩甲）	なし
C7神経根	上腕三頭筋など	肘関節伸展	あり（中指）