QJ27P064　整形外科学

30歳という若年発症、6か月以上続く腰痛、そして動くと軽くなるという経過は、機械的な腰痛ではなく炎症性腰背部痛の型である。腰椎の後屈制限を伴う点も合わせて強直性脊椎炎を考え、みられる所見は腱付着部炎。正答は1。

強直性脊椎炎は仙腸関節から始まって体軸関節に炎症が及ぶ脊椎関節炎で、若年男性に多くHLA-B27との関連が強い。病態の中心は腱・靱帯・関節包が骨に付着する部位に起こる炎症、すなわち腱付着部炎（enthesitis）である。炎症が起きた付着部は修復の過程で骨化し、椎体の辺縁に靱帯骨棘（syndesmophyte）を形成する。これが上下の椎体を橋渡しするように連なると脊柱の可動性が失われ、進行例では竹の節のような竹様脊柱となる。本症例の腰椎後屈制限は、この可動域低下の初期像として説明できる。臨床的には安静で悪化して動き出すと楽になること、夜間から明け方に痛みが強いこと、朝のこわばりが30分以上続くことが特徴で、休むと軽くなる機械的腰痛とちょうど逆になる。ここで注意したいのは、鑑別の決め手は年齢そのものではなく「持続期間」と「安静・運動との関係」の組合せだという点である。機械的腰痛の側にも腰椎椎間板ヘルニアのように20〜40歳代を好発年齢とする疾患があり、若いからといって機械的腰痛を除外できるわけではない。本症例で炎症性と判断できるのは、6か月という持続に加えて運動で軽減するという向きがそろっているからである。長く「ただの腰痛」として扱われて診断が遅れやすい疾患なので、この型の腰痛に気づいたら徒手療法だけで完結させず、リウマチ科など専門医の評価につなぎ、並行して姿勢保持と脊柱・胸郭の可動域を保つ運動を続けることが大切である。