17歳の男子。野球部のキャッチャー。2週前に左示指をつき指したが、症状が軽く練習を継続していた。昨日、指の変形に気付き整形外科を受診し、装具固定を受け、DIP 関節の自動屈曲運動を行うように指導を受けた。 DIP 関節の自動屈曲を行っている写真(別冊 No. 3)を別に示す。考えられる損傷部位はどれか。

Question

Accepted Answer

2（中央索）　PIP関節背側の中央索が損傷し、遅れてボタン穴変形（PIP屈曲＋DIP過伸展）が現れた例。装具でPIPを伸展位に保ちつつDIP関節の自動屈曲運動を行わせるのは、この損傷に対する標準的な指導である。正解は2。 指伸筋腱はPIP関節背側で中央索（中節骨底に付着）と両側の側索に分かれ、側索は合流して終止腱となり末節骨底に付く。中央索が切れるとPIP関節を伸ばす力が失われ、さらに側索がPIP関節の回転中心より掌側へ滑り落ちるため、側索の張力がPIPを曲げDIPを反らせる方向に働く。こうして生じるのがボタン穴（ボタンホール）変形で、受傷直後は変形がはっきりせず、数日から数週かけて完成することが多い。本例の「症状が軽く練習を継続、2週後に変形に気付いた」という経過はまさに典型である。治療はPIP関節を伸展位に固定して中央索の修復を待ちつつ、DIP関節の自動屈曲運動を行わせ、掌側へずれた側索を背側へ戻し、斜支靱帯の短縮・拘縮を防ぐ。変形が固定化する前に整形外科での評価・治療につなぐことが大切である。 ✓ 2. 正しい 中央索 つき指後に遅れて指の変形が生じ、PIP伸展位固定＋DIP自動屈曲運動という指導を受けている点が決め手。DIPを動かすのは側索を背側へ戻し斜支靱帯の拘縮を防ぐためで、中央索損傷（ボタン穴変形）に対する定石の運動指導である。 ✗ 1. 誤り 終止腱 終止腱の断裂は槌指（マレット指）で、DIP関節が屈曲位のまま自動伸展できなくなる。治療はDIP関節を伸展位で固定することであり、DIPの自動屈曲運動を行わせる本例の指導とは正反対になる。 ✗ 3. 誤り 深指屈筋腱 停止部での断裂（ジャージー指）ではDIP関節の自動屈曲ができなくなる。本例はDIP関節の自動屈曲運動を指導され実施できているため、深指屈筋腱の連続性は保たれていると判断できる。 ✗ 4. 誤り PIP関節掌側板 掌側板は過伸展を制動する構造で、その損傷が残るとPIP過伸展＋DIP屈曲のスワンネック変形を生じる。ボタン穴変形とは形が逆であり、治療方針もPIPの過伸展を防ぐ固定となる。

損傷部位	生じる変形・障害	DIPの動き	固定の要点
中央索	ボタン穴変形（PIP屈曲・DIP過伸展）	自動屈曲は可能で、むしろ運動を促す	PIP伸展位固定＋DIP自動屈曲運動
終止腱	槌指（DIP屈曲変形）	自動伸展ができない	DIP伸展位固定（屈曲運動は行わない）
深指屈筋腱（停止部）	ジャージー指	自動屈曲ができない	手術的修復が原則
PIP関節掌側板	スワンネック変形（PIP過伸展・DIP屈曲）	おおむね保たれる	PIPの過伸展を制動する固定