18歳の男子。バイクで転倒し左側胸部を強打した。意識は清明。左側胸部に著明な疼痛があり、呼吸困難を訴えている。胸部単純エックス線検査で左第4・5肋骨骨折と左肺完全虚脱がみられた。まず行うべき治療はどれか。

Question

Accepted Answer

4（胸腔ドレナージ）　左肋骨骨折に伴う外傷性気胸で、左肺が完全に虚脱し呼吸困難をきたしている。まず行うべきは胸腔ドレナージで、胸腔内の空気を抜いて肺を再膨張させることである。側胸部を強打して肋骨が折れると、骨折端が肺を損傷して胸腔内へ空気が漏れる。胸腔内の陰圧が失われると肺は虚脱し、換気とガス交換ができなくなって呼吸困難が生じる。肺の虚脱が高度で呼吸困難を伴う気胸は胸腔ドレナージ（胸腔穿刺・胸腔ドレーン留置と持続吸引）の適応で、脱気すれば肺は再膨張し症状は速やかに改善する。血圧低下・頸静脈怒張・気管の健側偏位・患側呼吸音の消失を伴う場合は緊張性気胸であり、画像を待たずに直ちに脱気する。ドレナージ後も出血量が多い、空気漏れが持続するといった場合に開胸手術の適応を検討する。本問には図が添えられているが、判断に必要な所見（左第4・5肋骨骨折と左肺完全虚脱）は設問文に明記されている。✓ 4. 正しい胸腔ドレナージ虚脱した肺を戻すには、胸腔に漏れた空気を体外へ排出するしかない。呼吸困難を伴う完全虚脱では最優先の処置であり、脱気によって換気とガス交換が回復する。✗ 1. 誤り外固定肋骨骨折の疼痛緩和として胸帯などが用いられることはあるが、虚脱した肺は元に戻らない。胸郭の動きを強く制限する固定はかえって換気を妨げるため、まず気胸への対応を優先する。✗ 2. 誤り開胸手術大量血胸、ドレナージ後も続く出血、気管・気管支の損傷などで検討される二次的な選択肢である。まず胸腔ドレナージを行い、その反応をみて適応を判断する。✗ 3. 誤り気管内挿管本症例は意識清明で自発呼吸があり、この時点では適応にならない。脱気しないまま陽圧換気を行うと胸腔内へ漏れる空気が増え、緊張性気胸を招く危険がある。

処置	この症例での位置づけ
胸腔ドレナージ	肺虚脱と呼吸困難を伴う気胸の第一選択。脱気して肺を再膨張させる
外固定（胸帯など）	肋骨骨折の疼痛緩和にとどまり、気胸は改善しない。強い固定は換気を妨げる
気管内挿管	意識清明で自発呼吸がある本例では適応外。脱気前の陽圧換気は緊張性気胸を助長しうる
開胸手術	大量血胸、持続する出血や空気漏れ、気管支損傷などでドレナージ後に検討