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理由で解く 柔道整復師
QJ34P015 リハビリテーション医学
提示された頭部画像は同一断面のCT・MRI T2強調像・MRI拡散強調像（DWI）の3枚組である。CTには出血を示す高吸収域がまったくなく、DWIでは左大脳半球にだけ斑状の高信号が散在している。急性期脳梗塞の典型的な画像パターンであり、正答は脳梗塞である。
まずCT画像を見る。側脳室体部より上方の高位断面で、脳実質内に白い（高吸収の）塊はなく、脳溝・脳槽も黒いまま保たれ、頭蓋骨内板に接する血腫もない。出血を伴う3疾患（脳出血、くも膜下出血、外傷性脳損傷の急性期血腫）はいずれも発症直後から高吸収域として写るため、このCT所見だけで除外できる。次にMRI T2強調像を見ると、明らかな左右差に乏しい。ところが拡散強調像（DWI）では、左大脳半球の前頭葉から頭頂葉にかけての皮質・皮質下に、境界のはっきりした斑状の高信号が数個散在し、右半球には同様の所見がない。DWIは虚血によって細胞内へ水が移動し水分子の拡散が制限された状態（細胞性浮腫）を鋭敏にとらえるため、発症数十分後から高信号を示す。CTやT2強調像で所見が乏しいのにDWIだけが陽性という組み合わせは、まさに超急性期〜急性期の脳梗塞を意味する。
ここで注意したいのは、梗塞巣の見え方はモダリティによって正反対になる点である。単純CTでは「出血は高吸収（白）、梗塞は低吸収（黒）」と覚えるが、MRI拡散強調像では梗塞が高信号（白）として描出される。「白いから出血」と短絡せず、まず画像の種類を確認してから色調を判断する習慣をつけたい。また本例のように一側半球に複数の病巣が散在するパターンは、心原性塞栓や動脈原性塞栓といった塞栓性の機序を示唆する。リハビリテーション医学の観点では、病巣が左半球にあることから右片麻痺・右半身の感覚障害が予測され、左半球が優位半球であれば失語症を伴いうる。この病巣部位の把握が、急性期からの離床計画やコミュニケーション手段の選択に直結する。
- 画像を読む前にモダリティを確認する。単純CTでは梗塞＝低吸収（黒）だが、MRI拡散強調像（DWI）では梗塞＝高信号（白）で、見え方は正反対になる。
- DWIは細胞性浮腫を反映し発症数十分後から高信号。CT・T2強調像で所見に乏しくても、DWIが陽性なら急性期脳梗塞と判断する。
- 本問の所見：CTに高吸収域なし（出血系の除外）＋DWIで左大脳半球（前頭葉〜頭頂葉）の皮質・皮質下に斑状高信号が散在＝左大脳半球の急性期脳梗塞。
- 一側半球に複数病巣が散在するパターンは塞栓性機序（心原性・動脈原性）を示唆する。
- 脳出血はCTで脳実質内（被殻＞視床＞皮質下＞小脳＞橋）に白い塊として写る。
- くも膜下出血はCTで脳実質ではなく脳槽・脳溝が白くなる。突然の激しい頭痛という病歴も合わせて判断する。
- 外傷性脳損傷は頭蓋骨に接した血腫の形（硬膜外＝凸レンズ型／硬膜下＝三日月型）と外傷歴が決め手。
- 左半球の病巣→右片麻痺、優位半球であれば失語。病巣部位が分かれば症状予測と早期離床・訓練計画に直結する。
| 疾患 | 単純CTでの所見 | MRIでの所見 | 分布・位置 | 本画像との対応 |
|---|---|---|---|---|
| 脳梗塞 | 低吸収（黒）。超急性期は所見に乏しい | DWIで高信号（発症数十分後〜）。T2高信号は数時間以降 | 血管支配域に一致した皮質・皮質下 | 合致：CTに高吸収域なし、DWIで左半球に散在性高信号 |
| 脳出血 | 高吸収（白）の塊 | 血腫の時期により信号が変化 | 被殻・視床・皮質下・小脳・橋 | 否定：CTに白い塊がない |
| くも膜下出血 | 脳溝・脳槽が高吸収（ヒトデ型） | FLAIRで脳溝が高信号 | くも膜下腔（シルビウス裂・脚間槽） | 否定：CTで脳溝は黒く保たれている |
| 外傷性脳損傷 | 急性期血腫は高吸収 | 微小出血の検出などに有用 | 頭蓋骨内板に接する（硬膜外＝凸レンズ型／硬膜下＝三日月型） | 否定：内板に接する血腫も骨折線もない |
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