40歳の男性。40.3℃の発熱、強い呼吸困難、右胸の痛みと咳を訴えて来院した。5日前から感冒症状があり、発熱とのどの痛み、咳、痰が続いている。尿検査で肺炎球菌抗原陽性であった。低値を示すのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（血中酸素飽和度）　尿中肺炎球菌抗原が陽性で、高熱と強い呼吸困難を伴う肺炎球菌性肺炎の症例です。炎症で上昇する項目が並ぶなか、ガス交換障害によって低下するのは血中酸素飽和度なので、正答は4です。 肺炎球菌性肺炎では、肺胞腔に好中球と滲出液がびっしり詰まる肺胞性（大葉性）肺炎の像をとります。空気が入るはずの肺胞が液体で満たされると、血流はあるのに換気がない領域が生じ、この換気血流不均衡によって酸素の取り込みが妨げられ、動脈血酸素飽和度が低下します。一方、低酸素血症・発熱・炎症性サイトカインは呼吸中枢を刺激するため呼吸数はむしろ増え、細菌感染に対する反応として末梢血の好中球が増加し、フィブリノゲンなどの急性期蛋白が増えることで赤沈は亢進します。本症例の40.3℃の高熱、強い呼吸困難、そして胸膜に炎症が及んだことを示す右胸痛は、いずれも重症を疑わせる所見です。 ✗ 1. 誤り 赤沈 炎症によってフィブリノゲンやγグロブリンが増えると、赤血球が連銭形成を起こして沈みやすくなるため、赤沈は亢進（高値）します。CRPとともに炎症の程度を反映する古典的な指標で、肺炎では上昇する側の項目です。 ✗ 2. 誤り 呼吸数 低酸素血症・高熱・炎症性サイトカインが呼吸中枢を刺激するため、頻呼吸となって増加します。呼吸数は肺炎の重症度判定でも重視される項目で、成人で30回/分以上は重症を示すサインとされます。 ✗ 3. 誤り 末梢血好中球数 細菌感染では骨髄から好中球が動員され、白血球数・好中球数が増加し、幼若な桿状核球が増える核左方移動を伴います。極めて重篤な敗血症などでは逆に減少することもありますが、典型的な肺炎球菌性肺炎の経過では高値を示します。 ✓ 4. 正しい 血中酸素飽和度 肺胞が滲出液で満たされてガス交換の場が失われ、換気血流不均衡によって酸素化が悪化するため低下します。本症例の強い呼吸困難という訴えとも一致する所見で、パルスオキシメータですぐに確認できます。低値であれば酸素投与と入院治療を要する状態なので、施術の適応外と判断し、直ちに医療機関での対応につなぎます。

方向	項目	理由
高値になる	赤沈	フィブリノゲン・γグロブリン増加で連銭形成が進む
高値になる	末梢血好中球数・白血球数	細菌感染への反応で骨髄から動員され、核左方移動を伴う
高値になる	呼吸数・脈拍・体温・CRP	低酸素と炎症反応による全身の代償と急性期反応
低値になる	血中酸素飽和度（SpO2）・PaO2	肺胞が滲出液で満たされ、換気血流不均衡でガス交換が破綻する