18歳の女子。バスケットボール練習中に右足部を回外強制で負傷し来所した。写真(別冊 No. 4)に示す部位に限局する腫脹と著明な圧痛がみられた。考えられるのはどれか。2つ選べ。

Question

Accepted Answer

1（二分靱帯損傷）、4（踵骨前方突起骨折）　足部の回外強制で受傷し、写真（別冊No.4）に示された一点に限局する腫脹と著明な圧痛がある。この部位を圧痛点とする損傷は二分靱帯損傷と踵骨前方突起骨折で、両者は同じ機序・同じ圧痛点をとるため併せて考える。 二分靱帯は踵骨前方突起を起始とし、立方骨へ向かう踵立方靱帯と舟状骨へ向かう踵舟靱帯がY字状に分かれる靱帯である。足部が回外（内がえし・内転・底屈）を強制されると、この靱帯が急激に牽引され、靱帯自体が損傷するか、あるいは付着部の踵骨前方突起を剥離骨折させる。どちらが起きたかは外見や触診では区別できず、圧痛点は外果の前下方、足根洞の前方という同じ一点に集中する。この部位は足関節外側靱帯（前距腓靱帯）の圧痛点よりやや前方かつ遠位にあり、両者を取り違えると単純な足関節捻挫として扱われ、剥離骨折が見逃されることになる。まずRICE処置と外がえし位での固定を行い、限局した圧痛が続く場合は斜位を含むX線撮影で骨傷の有無を確認できるよう、医師へ紹介する。 ✓ 1. 正しい 二分靱帯損傷 別冊No.4で示された部位に一致する。回外強制は二分靱帯を最も緊張させる肢位であり、踵骨前方突起から立方骨・舟状骨へ張る靱帯が牽引されて損傷する。腫脹と圧痛が起始部である踵骨前方突起に限局する点が本損傷の特徴で、本例に合致する。 ✓ 4. 正しい 踵骨前方突起骨折 別冊No.4で示された部位に一致する。同じ回外強制で二分靱帯に牽引力が働いた結果、靱帯が切れる代わりに付着部の踵骨前方突起が剥離することがある。二分靱帯損傷と受傷機序・圧痛点が完全に一致し、臨床所見だけでは鑑別できないため、両者がともに答えとなる。骨傷を見落とさないよう画像評価につなぐ。 ✗ 2. 誤り 腓骨筋腱脱臼 腓骨筋腱脱臼は上腓骨筋支帯が断裂し、長・短腓骨筋腱が外果の後方から前方へ乗り越える損傷である。足関節背屈位での急激な腓骨筋収縮や外がえし強制で生じ、圧痛と腫脹は外果の後方に現れ、足関節の背屈・外がえしで腱が飛び出す弾発を触知する。回外強制で外果前下方に限局する所見とは、機序も部位も一

疾患	圧痛・腫脹の部位	受傷機序	特徴
二分靱帯損傷	外果の前下方（踵骨前方突起部）	足部の回外（内がえし・内転・底屈）強制	靱帯実質の損傷。骨折と所見が同一
踵骨前方突起骨折	外果の前下方（踵骨前方突起部）	足部の回外強制（二分靱帯による牽引）	剥離骨折。斜位X線で確認が必要
腓骨筋腱脱臼	外果の後方	背屈位での急激な腓骨筋収縮・外がえし強制	上腓骨筋支帯の断裂、腱の弾発を触知
有痛性外脛骨	足部内側の舟状骨粗面	後脛骨筋腱の牽引ストレス	過剰骨による骨性隆起と圧痛