36歳の女性。2週前にオートバイで転倒し、右肩部を強打した。以来、肩部の疼痛を自覚している。特に右側臥位での夜間痛が著明である。肩関節外転が他動では可能であるが、自動では60度位に制限されている。考えられる疾患はどれか。

Question

Accepted Answer

2（腱板損傷）　他動では外転できるのに自動では60度までしか挙げられない、という「自動と他動の解離」は腱板損傷の典型像。外傷歴と夜間痛もこれを裏づける。腱板（棘上筋など）が断裂すると、骨頭を関節窩に引きつけて挙上の支点をつくる働きと、三角筋の力を上腕骨に伝える経路が破綻するため、自動での外転ができなくなる。一方で関節包や関節面そのものは保たれているので、他動では動かせるのが特徴である。転倒などの外傷が契機となり、患側を下にすると疼痛が増す夜間痛、外転60〜120度で痛みが出る有痛弧徴候、他動で挙げた腕を保持できず落ちてしまうドロップアームサインがみられる。放置すると拘縮が加わって他動制限まで出てしまうため、疼痛管理をしながら肩甲胸郭関節と三角筋の機能を落とさない範囲で運動を続け、断裂の程度を評価するために医療機関の受診を勧める。✗ 1. 誤り五十肩肩関節周囲炎は関節包の炎症と拘縮が本態で、自動・他動ともに可動域が制限される。明らかな外傷契機なく中年以降に発症するのが典型で、他動が保たれている本例とは合わない。✓ 2. 正しい腱板損傷外傷歴、患側を下にしたときに強まる夜間痛、他動可能で自動のみ制限という所見がそろい、腱板損傷に合致する。有痛弧徴候やドロップアームサインを確認して裏づける。✗ 3. 誤り肩関節脱臼脱臼していれば弾発性固定により他動運動も強く制限され、肩峰下の陥凹や三角筋部の膨隆消失といった明らかな変形を呈する。2週間そのまま経過するという状況も考えにくい。✗ 4. 誤り上腕骨外科頸骨折受傷直後から高度の腫脹と皮下出血、限局性圧痛、異常可動性や軋轢音を伴い、他動運動でも激痛のため動かせない。自動運動のみが制限されるという本例の所見と合わない。

	自動運動	他動運動	特徴的な所見
腱板損傷	制限（挙上できない）	可能	夜間痛、有痛弧徴候、ドロップアームサイン
五十肩	制限	制限（拘縮）	明らかな外傷契機がなく中年以降に発症
肩関節脱臼	不能	弾発性固定で不能	肩峰下の陥凹、三角筋部の膨隆消失
上腕骨外科頸骨折	不能	激痛で不能	高度腫脹・皮下出血、限局性圧痛、軋轢音