胸鎖関節脱臼でみられないのはどれか。

Question

胸鎖関節脱臼でみられないのはどれか。

Accepted Answer

4（下方脱臼）　胸鎖関節脱臼は前方脱臼が最も多く、次いで後方、まれに上方に起こる。下方脱臼はみられないため、答えは4。胸鎖関節は鎖骨内側端と胸骨柄・第1肋軟骨がつくる鞍関節で、関節面の適合性が低く、安定性のほとんどを靱帯が担う。前・後胸鎖靱帯、鎖骨間靱帯に加え、第1肋骨の上面と鎖骨内側端の下面（肋鎖靱帯圧痕）を結ぶ肋鎖靱帯が、鎖骨内側端を第1肋骨につなぎとめている。この靱帯が強く張るのは鎖骨内側端が第1肋骨から離れる方向、すなわち上方へ動こうとするときであり、肋鎖靱帯は内側端の上方転位に対する主要な制動として働く（上方脱臼がまれなのはこのためである）。一方、下方については、鎖骨内側端のすぐ真下に第1肋骨・第1肋軟骨と胸骨柄が位置し、骨が土台となって受け止めるため、そもそも抜けるスペースが物理的に存在しない。したがって転位方向は前・後・上に限られる。✓ 4. これが答え（みられない）下方脱臼鎖骨内側端の直下には第1肋骨・第1肋軟骨があり、骨が壁となって下方へ抜けるスペースがない。「下は骨でふさがっている」と場所で覚える。なお肋鎖靱帯は鎖骨内側端が下がる方向ではむしろ緩むので、下方を止めているのは靱帯ではなく骨である。✗ 1. みられる（答えではない）前方脱臼最も頻度が高い型。肩の後外側からの介達外力などで鎖骨内側端が前上方に転位し、皮下に突出して階段状変形として触知できる。整復位の保持が難しく再転位しやすい点を念頭に固定する。✗ 2. みられる（答えではない）後方脱臼頻度は低いが起こる。鎖骨内側端が胸骨柄の後方に入り、気管・食道・大血管など縦隔の構造を圧迫しうる。嚥下困難・呼吸困難・上肢の静脈怒張を確認し、疑ったら直ちに医療機関へ搬送する。✗ 3. みられる（答えではない）上方脱臼まれではあるが記載がある。鎖骨内側端の上方転位を制動しているのは肋鎖靱帯で、この靱帯が強い制動として働くため頻度は低い。逆にいえば制動が破綻すれば起こりうるので、「みられない」わけではない。

転位方向	頻度	主な所見	注意点
前方	最多	鎖骨内側端が皮下に突出、階段状変形	整復位の保持が困難、再転位しやすい
後方	少ない	内側端が触れにくく陥凹、胸骨柄の後方へ	気管・食道・大血管の圧迫。緊急搬送
上方	まれ	内側端が上方へ	肋鎖靱帯が上方転位を制動するため頻度は低い
下方	みられない	―	第1肋骨・第1肋軟骨が直下にあり、下方へ抜けるスペースがない