20歳の男性。高所作業中に転落し腹部を強打して救急搬送された。到着時血圧 68/48mmHg、脈拍数 122拍/分、CT で腹腔内に大量の出血がみられた。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（循環血液量減少性ショック）　腹腔内への大量出血によって血管内の血液量そのものが失われ、血圧低下と頻脈をきたした状態で、循環血液量減少性ショック（出血性ショック）です。 ショックは「全身の組織へ十分な酸素が届かなくなった状態」で、原因によって循環血液量減少性・心原性・閉塞性・血液分布異常性の4つに分けられます。本例は高所からの転落で腹部を強打し、CTで腹腔内に大量の出血が確認されており、失われているのは循環血液量そのものです。血圧68/48mmHg、脈拍122回/分から、脈拍数÷収縮期血圧で求めるショック指数は約1.8となり、大量の出血を示唆します。生体は交感神経を働かせて頻脈と末梢血管収縮で血圧を保とうとするため、四肢は冷たく蒼白、冷汗があり、脈は速くて弱く、毛細血管再充満時間が延長します（いわゆるcold shock）。対応は太い静脈路の確保と輸液・輸血による循環の立て直し、そして出血源の止血で、腹腔内出血では肝臓・脾臓などの実質臓器損傷を念頭に置いて速やかに専門的治療につなげます。 ✗ 1. 当てはまらない 心原性ショック 心筋梗塞や重症不整脈、弁膜症、心筋症などで心臓のポンプ機能そのものが低下して起こるショックです。頸静脈怒張や肺うっ血（湿性ラ音）を伴います。若年者の転落外傷で腹腔内出血がはっきりしている本例の病態とは異なります。 ✗ 2. 当てはまらない 血液分布異常性ショック 敗血症性・アナフィラキシー性・神経原性のように、末梢血管が拡張して血液の分布が偏るために有効な循環が保てなくなるタイプです。末梢が温かい（warm shock）ことが多く、感染やアレルゲン曝露、脊髄損傷といった背景があります。本例の腹腔内大量出血という状況には合致しません。 ✗ 3. 当てはまらない 閉塞性ショック 心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症などで血流が物理的に妨げられて起こります。頸静脈怒張、片側の呼吸音減弱と気管偏位、心音の減弱といった所見が手がかりです。外傷では併存を必ず確認しますが、本例で示されている主因は腹腔内の大量出血です。 ✓ 4. これが正答 循環血液量

分類	おもな原因	特徴的な所見
循環血液量減少性	出血、脱水、広範囲熱傷	低血圧・頻脈、四肢冷感・蒼白・冷汗、頸静脈は虚脱
心原性	心筋梗塞、重症不整脈、心筋症	頸静脈怒張、肺うっ血、心拍出量低下
閉塞性	心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症	頸静脈怒張、呼吸音の左右差、気管偏位
血液分布異常性	敗血症、アナフィラキシー、神経原性	末梢血管拡張で四肢が温かい、神経原性では徐脈のことも