QJ32P044　一般臨床医学

大腿骨頸部骨折の術後、離床という「動き出した瞬間」に、突然の胸痛・呼吸困難・SpO₂低下・頻脈・頻呼吸がそろっている。臥床中に下肢の深部静脈にできた血栓が飛んで肺動脈を詰めた、急性肺血栓塞栓症をまず考える場面である。

高齢・下肢の手術・術後の臥床という条件は、血栓ができる三条件（Virchowの三徴＝血流のうっ滞、血管内皮の傷害、血液凝固能の亢進）をそのまま満たしてしまう。臥床中に下腿や骨盤の深部静脈にできた血栓は、離床によって下肢の筋ポンプが再び働いた瞬間に壁からはがれ、下大静脈から右心を経て肺動脈へ流れ込み、そこで詰まる。
低酸素血症が起こる仕組みは、「詰まった先でガス交換ができないから」という単純な話ではない。主な機序は、①閉塞を免れた領域へ血流が偏ることで生じる換気血流比（V/Q）の不均等（低V/Q領域の出現）、②サーファクタントの減少や無気肺、卵円孔開存などによる右左シャント、③心拍出量の低下に伴う混合静脈血酸素飽和度の低下、の三つである。一方、閉塞した先の肺胞は「換気はあるのに血流がない」死腔となるが、死腔の増加それ自体は低酸素血症の原因ではなく、CO₂の排出効率を落とす変化として現れる（呼気終末CO₂〈EtCO₂〉の低下、PaCO₂−EtCO₂較差の開大）。実際の急性期はむしろ過換気となるため、PaCO₂は低下することが多い。低酸素と過換気の刺激から頻呼吸となり、肺血管抵抗の上昇による右心負荷と心拍出量の低下から頻脈が生じる。梗塞が胸膜近くに及べば、呼吸に伴って強くなる胸痛が加わる。なおここでの低酸素はV/Q不均等が主体であるため酸素投与によく反応する。酸素投与は本症の初期対応の柱であり、ためらう理由はない。
ポイントは発症のタイミングである。術後の初回離床、長時間の座位のあとの起立、トイレでの排泄後など、「安静から動作へ移った直後」に突然発症するのがこの疾患の顔つきで、数日かけてじわじわ悪くなる病態とは時間経過がまったく違う。疑った時点で歩行・運動をただちに中止して安静を保ち、酸素投与ができる体制と救急搬送を手配する。予防は、術後早期離床、足関節の底背屈運動（足関節ポンプ運動）、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法、必要に応じた抗凝固療法である。柔道整復の現場でも、下肢の固定や長期安静のあとに運動を再開させる場面は同じ危険をはらむので、再開初日は特に呼吸状態と胸部症状に注意を向けたい。