25歳の男性。右下肢痛を訴えて来所した。下腿外側から足背にかけて感覚異常があり、長母趾伸筋の筋力低下がみられた。股関節内転・内旋で症状が増悪した。考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

2（梨状筋症候群）　L5領域（下腿外側〜足背の感覚異常、長母趾伸筋の筋力低下）の症状が、股関節の内転・内旋で強くなる。これは梨状筋が伸ばされる肢位で坐骨神経が締めつけられていることを示し、梨状筋症候群を考える。梨状筋は仙骨前面から大坐骨孔を通って大転子に付く股関節外旋筋で、坐骨神経はその下を（一部の人では貫通して）走行する。股関節を内転・内旋させると梨状筋が引き伸ばされて坐骨神経を圧迫するため症状が増悪し、逆に外旋に抵抗を加えて梨状筋を収縮させても内圧が上がって症状が出る。この両方向で誘発される点が梨状筋症候群の特徴である。坐骨神経のうち総腓骨神経成分が影響を受けやすいため、下腿外側から足背のしびれと長母趾伸筋（L5）の筋力低下という形で現れる。同じL5症状は腰椎椎間板ヘルニアでも生じるので、「どの動作で症状が変わるか」を対比して切り分ける。前屈・咳・くしゃみ・SLRで増悪すれば椎間板由来、股関節の肢位で変わるなら梨状筋部での絞扼と読む。✓ 2. これが答え梨状筋症候群股関節の内転・内旋で梨状筋が伸張され、その下を走る坐骨神経が圧迫されて症状が増悪する（フライバーグ徴候の考え方）。臀部から下肢への放散痛としびれ、腓骨神経成分優位のL5症状というパターンにも合致する。✗ 1. 答えではない腰椎分離症成長期のスポーツ選手に多い腰椎椎弓の疲労骨折で、腰椎の伸展・回旋による腰痛が主症状。神経根症状を伴わないことが多く、股関節肢位での増悪という所見も説明できない。✗ 3. 答えではない腰部脊柱管狭窄症中高年に多く、間欠跛行が特徴で、腰椎伸展位で増悪し前屈で軽快する。25歳という年齢、そして股関節の内転・内旋で増悪するという所見のいずれとも合わない。✗ 4. 答えではない腰部椎間板ヘルニアL4/5レベルであればL5症状という点は一致するが、増悪因子は体幹前屈・咳・くしゃみ・いきみであり、SLRテストが陽性となるのが典型。股関節の内転・内旋で増悪する点は梨状筋の伸張を示しており、こちらでは説明しにくい。

項目	梨状筋症候群	腰部椎間板ヘルニア
増悪因子	股関節の内転・内旋、長時間の坐位	体幹前屈、咳・くしゃみ、いきみ
圧痛部位	臀部（梨状筋部）	腰部・傍脊柱部
SLRテスト	陽性のこともあるが主体ではない	陽性
誘発テスト	フライバーグ徴候、ペースサイン	SLR、ブラガード