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理由で解く 柔道整復師

QJ29A005　必修問題

出典：第29回柔道整復師国家試験（2021）午前 問5
問題
療養費の支給の可否を決定するのはどれか。
選択肢
1 保険者
2 保険医療機関
3 厚生労働大臣
4 審査支払機関
解答
正解1（保険者）
解説

療養費を支給するかどうかを決めるのは保険者。1が正解。

健康保険法などは、保険者が「療養の給付を行うことが困難であると認めるとき」または「やむを得ないものと認めるとき」に、現物給付に代えて療養費を支給できると定めている。つまり療養費は保険者の判断による現金給付であり、支給の可否も金額も最終的には保険者が決定する。柔道整復の施術に係る療養費は受領委任という特例的な取扱いによって、施術所が患者に代わって請求する形をとるが、それでも支給を決めるのは保険者である点は変わらない。だからこそ、負傷原因の聴取と施術録への正確な記載、患者本人による申請書への署名が実務上きわめて重要になる。

✓ 1. 正しい
保険者
健康保険組合、協会けんぽ、市町村国保などの保険者が、支給要件を満たすかを判断して支給の可否を決定する。
✗ 2. 誤り
保険医療機関
療養の給付を担当する側であり、給付そのものの可否を判断する立場にはない。
✗ 3. 誤り
厚生労働大臣
療養費の算定基準（料金）や制度の枠組みを定める立場。個々の申請について支給するかどうかは判断しない。
✗ 4. 誤り
審査支払機関
社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会を指す。保険者の委託を受けて点検・審査や支払事務を担うことはあるが、支給決定権は保険者にある。
ポイント
  • 療養費の支給決定権者は保険者。現物給付が困難／やむを得ないと保険者が認めたときに支給される現金給付。
  • 柔整の療養費は受領委任払いだが、支給を決めるのは保険者という原則は変わらない。
  • 厚生労働大臣は算定基準・制度の枠組みを定める役割。
  • 審査支払機関は点検・審査・支払事務の受託であって、可否の決定者ではない。
  • 実務では負傷原因の確認、施術録の記載、患者本人の署名が支給判断の根拠になる。
比較表
関係者役割支給の可否を決めるか
保険者保険給付の実施主体決める
厚生労働大臣算定基準・制度の設定決めない
審査支払機関点検・審査・支払事務決めない
保険医療機関・施術所療養の給付・施術の提供決めない
キーワード
療養費 保険者 審査支払機関 受領委任 健康保険法第87条
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