25歳の男性。草野球の試合中にボールが右示指の指尖に当たり、PIP関節が過伸展強制され受傷した。PIP 関節部の自発痛と腫脹が著明である。 PIP 関節の運動は不能であるが、DIP 関節の屈曲は可能である。受傷時の単純エックス線写真を示す。正しいのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（掌側板の損傷を伴っている。）　PIP関節の過伸展強制で受傷。この機転では掌側板が必ず傷んでいる。DIP関節が屈曲できることは、深指屈筋腱が切れていない証拠になる。 掌側板はPIP関節の掌側にある線維軟骨性の板で、中節骨基部の掌側に強く付着し、関節が過伸展するのを止める最後のストッパーとして働く。指尖にボールが当たってPIP関節が限界を超えて反らされると、まず掌側板が中節骨基部の付着部から剥がれ（しばしば小さな裂離骨片を伴う）、その先で中節骨が背側へ転位して背側脱臼となる。したがって「PIP関節の過伸展強制」と書かれた時点で、掌側板損傷は避けて通れない。整復後の固定はPIP関節を軽度屈曲位（およそ20〜30度）に保つ。剥がれた掌側板を緩めて治癒しやすくし、背側への再転位も防げるからである。その後は伸展を制限する装具を用いながら早期に自動屈伸を始め、指全体の腫脹と拘縮を防ぐ。掌側板の治癒が不十分だと過伸展変形（スワンネック変形）が残るため、経過中は他動的な過伸展の有無を確認する。 ✓ 1. 正しい 掌側板の損傷を伴っている。 掌側板はPIP関節の過伸展を止める構造であり、過伸展が強制されればまずここが破綻する。中節骨基部掌側の裂離骨片として画像に写ることも多い。整復後に軽度屈曲位で固定するのは、この掌側板を治すためである。 ✗ 2. 誤り ボタン穴変形の危険性がある。 ボタン穴（ボタンホール）変形は、PIP関節背側を通る中央索が切れ、側索が掌側へ滑り落ちてPIP屈曲・DIP過伸展位に固まる変形で、原因はPIP関節の屈曲強制や掌側脱臼、背側の直達外力である。本例は背側ではなく掌側の構造が壊れる機転なので、警戒すべきは逆に過伸展変形（スワンネック変形）と屈曲拘縮のほうになる。 ✗ 3. 誤り 深指屈筋腱の断裂がある。 深指屈筋は末節骨底に停止してDIP関節を屈曲させる。本例はDIP関節の屈曲が可能と記載されており、これは深指屈筋腱の連続性が保たれていることを示す。逆に、DIP関節だけが自動屈曲できない場合は深指屈筋腱の断裂（ジャージーフィンガー）を疑う。 ✗ 4. 誤り P

項目	PIP関節背側脱臼	PIP関節掌側脱臼
受傷機転	過伸展強制	屈曲強制・回旋を伴う外力
主な損傷部位	掌側板（中節骨基部掌側の裂離を伴うことがある）	中央索（伸筋腱中央部）
残りやすい変形	スワンネック変形（PIP過伸展）	ボタン穴変形（PIP屈曲・DIP過伸展）
固定肢位	PIP軽度屈曲位	PIP伸展位