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理由で解く 柔道整復師
QJ28P115 柔道整復理論
出典：第28回柔道整復師国家試験（2020）午後 問115
問題
18歳の男子。野球練習中に右中指を突き指し受傷した。近医を受診したところ、骨折を指摘された。受傷時の単純エックス線写真(別冊 No. 6)を示す。正しいのはどれか。
選択肢
1
骨片がみられるためⅡ型である。
2
DIP 関節を過伸展位で固定する。
3
固定期間は8~10週とする。
4
掌側脱臼に注意する。
解答
正解4（掌側脱臼に注意する。）
解説
突き指による骨性槌指（マレット骨折）。骨片が大きい型では、残った末節骨が深指屈筋腱に引かれて掌側へ亜脱臼するため、掌側（亜）脱臼への注意が必要になる。
槌指は、DIP関節を伸ばす終止腱の破綻でDIP関節が伸展できなくなる状態で、腱そのものが切れる腱性と、腱に引かれて末節骨基部背側がはがれる骨性（マレット骨折）に分かれる。骨性のうち、骨片が関節面のごく一部にとどまるものは関節が安定しているが、骨片が関節面の広い範囲（およそ3分の1以上）を占めると、背側の支えを失った末節骨が深指屈筋腱の牽引で掌側へずれる。この掌側亜脱臼を伴う型は、外固定だけでは整復位を保てず、経皮鋼線を用いた手術（石黒法など）の適応となるため、側面像で骨片の大きさと末節骨の掌側偏位を必ず確認し、該当すれば速やかに医師へ紹介する。固定の原則は、槌指全般でDIP関節を軽度伸展位に保ち、PIP関節は固定せず自由に動かすこと。過伸展にしないのは、背側の皮膚が引き伸ばされて圧迫され、水疱や皮膚壊死を招くからである。固定除去後も夜間だけ伸展位保持の装具を併用しながら、段階的に可動域を戻していく。
✓ 4. 正しい
掌側脱臼に注意する。
骨片が大きいと背側の支えが失われ、末節骨が深指屈筋腱に引かれて掌側へ亜脱臼する。固定中も転位が進むことがあるため、側面像での末節骨の位置を経過ごとに確認し、亜脱臼があれば手術適応として医師に紹介する。
✗ 1. 誤り
骨片がみられるためⅡ型である。
骨片があるかどうかだけでは型は決まらない。一般的な分類では、Ⅰ型＝腱性（骨折を伴わない終止腱の断裂）、Ⅱ型＝骨片が関節面のおよそ3分の1未満にとどまり関節が安定しているもの、Ⅲ型＝骨片が関節面の3分の1以上を占め末節骨の掌側亜脱臼を伴うもの、と整理される。掌側脱臼への注意を要する本例はⅢ型にあたり、Ⅱ型ではない。ただし型番号の割り当ては教科書により差があるため、番号を暗記するのではなく「骨片が関節面に占める割合」と「末節骨の位置（掌側へずれていないか）」の2点で判断するのが実際的である。
✗ 2. 誤り
DIP 関節を過伸展位で固定する。
過伸展位にすると背側の皮膚が強く引き伸ばされ、固定具との間で圧迫されて血行障害・水疱・皮膚壊死を起こす。DIP関節は背側皮膚に無理のかからない軽度伸展位に保ち、PIP関節は固定せず自由に動かせるようにする。皮膚の色調と痛みを来所ごとに確認し、圧迫があれば固定を調整する。
✗ 3. 誤り
固定期間は8~10週とする。
骨性槌指の固定はおおむね4〜6週、腱性でも6〜8週が目安で、8〜10週は長すぎる。必要以上の固定はDIP関節の拘縮を招く。固定除去後は夜間の伸展位保持装具を併用しながら、自動運動から段階的に可動域と力を戻していく。
ポイント
- 槌指は腱性（終止腱断裂）と骨性（末節骨基部背側の裂離骨折＝マレット骨折）に分かれる。
- 一般的な型分類：Ⅰ型＝腱性、Ⅱ型＝骨片が関節面の約3分の1未満で関節は安定、Ⅲ型＝骨片が関節面の3分の1以上で末節骨の掌側亜脱臼を伴う。本例は掌側亜脱臼を伴うためⅢ型にあたる。番号の割り当ては教科書差があるので、最終的には「骨片が関節面に占める割合」と「末節骨の掌側偏位の有無」で判断する。
- 骨片が関節面の広い範囲を占めると、末節骨が深指屈筋腱に引かれて掌側へ亜脱臼する（Ⅲ型）。この型は手術適応となるため医師へ紹介する。
- 固定はDIP関節を軽度伸展位に。過伸展位は背側皮膚の血行障害・壊死を招くので避ける。
- PIP関節は固定せず自由に動かす。固定範囲を広げすぎない。
- 固定期間の目安は骨性で4〜6週、腱性で6〜8週。除去後は夜間装具を併用しながら段階的に可動域を戻す。
比較表
| 型 | 病態 | エックス線所見 | 対応 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ型（腱性） | 終止腱の断裂（骨折なし） | 骨傷を認めない | DIP軽度伸展位固定 6〜8週 |
| Ⅱ型（骨性・骨片が小さい） | 末節骨基部背側の裂離、関節は安定 | 関節面の約3分の1未満の骨片、末節骨の位置は正常 | DIP軽度伸展位固定 4〜6週 |
| Ⅲ型（骨性・骨片が大きい） | 背側の支えを失い末節骨が掌側へ亜脱臼 | 関節面の3分の1以上を占める骨片＋末節骨の掌側偏位 | 整復位保持が困難。手術適応として医師へ紹介 |
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