腹部外傷で腹腔内遊離ガス像を認めるのはどれか。

Question

Accepted Answer

4（消化管穿孔）　腹腔内遊離ガス（free air）は、本来ガスが存在しない腹腔にガスが漏れ出た所見であり、消化管の内腔と腹腔がつながったこと、すなわち消化管穿孔を意味する。よって4が正解。 消化管の内腔には常にガスが存在するため、壁に穴があけばガスが腹腔内に漏れる。ガスは腹腔内で上方に移動するので、立位の胸部・腹部X線では横隔膜下に三日月状の透亮像として写る。立位がとれない患者では左側臥位での撮影が有用で、CTならごく少量のガスも検出できる。これに対し肝・脾・腎などの実質臓器はガスを含まないため、損傷しても遊離ガスは生じず、問題となるのは出血である。腹腔内の血液貯留はエコー（FAST）で無エコー域として、また造影CTで評価される。腹部外傷後に腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛）と遊離ガスが揃えば消化管穿孔を強く疑い、緊急手術の対象となる。柔道整復の現場では、腹部の強い打撲後に持続する腹痛やこうした所見を認めた場合、施術で経過をみずに直ちに医療機関へつなぐ判断が求められる。 ✓ 4. 正しい 消化管穿孔 消化管内腔のガスが破綻部から腹腔へ漏れ、横隔膜下の遊離ガス像として描出される。消化液が腹腔内に流出するため汎発性腹膜炎をきたし、緊急手術の適応となる。 ✗ 1. 誤り 肝損傷 肝はガスを含まない実質臓器で、損傷しても遊離ガスは生じない。問題となるのは腹腔内出血で、出血性ショックに至ることがある。右季肋部の打撲で疑い、エコーやCTで評価する。 ✗ 2. 誤り 腎損傷 腎は後腹膜に位置する実質臓器で、損傷の主徴は血尿と後腹膜血腫である。遊離ガスを伴うことはなく、腹腔内へのガス漏出とは病態が異なる。 ✗ 3. 誤り 脾損傷 脾も実質臓器でガスを含まない。左季肋部の鈍的外傷で損傷されやすく、大量の腹腔内出血をきたす。受傷後しばらくしてから破裂する遅発性脾破裂もあり、経過観察が重要である。

臓器の種類	代表例	損傷時の主病態	特徴的な画像所見
実質臓器	肝・脾・腎・膵	出血（腎は後腹膜血腫）、出血性ショック	エコーでの液体貯留、造影CTでの実質断裂・血腫
管腔臓器	胃・十二指腸・小腸・大腸	穿孔による消化液の漏出、腹膜炎	腹腔内遊離ガス（横隔膜下の三日月状透亮像）