48歳の男性。右利き。脳梗塞で左片麻痺。この患者のSOAPによる作業療法記録を図に示す。記入箇所で適切でないのはどれか。

Question

Accepted Answer

5（5 別 冊 No. 6）　SOAPはS＝主観的情報、O＝客観的情報、A＝両者を統合した解釈・判断、P＝これから行う計画。各記載がどの欄の性質かを見極める。 記録にはS欄に本人の「左手の感覚が戻ってきている」という訴えと①家族の希望、O欄に血圧・Brunnstrom法ステージ・②FIMの得点、A欄に立位バランスの解釈と③左手の把持機能の向上、④トイレ動作の予後予測、P欄に⑤短期目標の設定と具体的な訓練内容が書かれている。①は家族から聴取した主観的情報であり、本人の訴えと同じくS欄でよい。②のFIM得点は測定して得た客観的データなのでO欄が正しい。③と④はSとOを踏まえたセラピストの解釈・予後予測であり、A欄の性質に合致する。これに対し⑤の「短期目標を『ズボンと下着の着脱を含むトイレ動作が自立できる』に設定」は、評価から到達可能な水準を判断した内容であり、A欄に書くべき事項である。P欄には同じ欄に並ぶ「立位で動的バランス訓練、ズボン等の着脱訓練、洗体動作訓練」のように、実際に行う治療・訓練の計画を書く。したがって記入箇所として適切でないのは⑤である。 ✗ 1. 正しい ① 家族の希望をS欄に記載。患者や家族から聴取した主観的情報であり、記入箇所として適切 ✗ 2. 正しい ② FIMの得点をO欄に記載。測定して得た客観的データであり、記入箇所として適切 ✗ 3. 正しい ③ 把持機能が向上したという判断をA欄に記載。SとOを踏まえた解釈であり、記入箇所として適切 ✗ 4. 正しい ④ トイレ動作の予後予測をA欄に記載。評価に基づく見通しの記述であり、記入箇所として適切 ✓ 5. 誤り ⑤ 短期目標の設定は評価に基づく判断でA欄の内容。P欄は実施する訓練計画を書く欄で、記入箇所が適切でない

区分	記載する情報
S(Subjective)	患者・家族の訴え、主観的な自覚症状
O(Objective)	ROM・MMT・観察所見など客観的データ
A(Assessment)	SとOを統合した問題点の評価・解釈
P(Plan)	治療方針・目標・具体的プログラム