12歳の男児。約2か月来の膝関節痛を主訴に近医を受診した。陸上部に所属しているが、特に外傷の既往はない。下腿近位部の腫脹、圧痛、安静時痛を認めた。膝関節の可動域は疼痛のため著明に制限されていた。単純X線画像およびMRI画像を図に示す。画像所見で異常を指摘され、紹介受診となった。発熱はなく全身状態は良好。血液検査では炎症反応は正常で、ALPの上昇を認めた。最も考えられる疾患はどれか。

Question

Accepted Answer

3（骨肉腫）　成長期・膝周囲（脛骨近位骨幹端）・ALP上昇・骨形成と骨破壊が混在し軟部進展を伴う腫瘤は骨肉腫の典型像。 単純X線では小児らしく骨端線が開存し、脛骨近位の骨幹端に骨硬化と骨破壊（骨透亮）が混在する病変を認め、骨皮質の不整や骨外への骨膜反応様変化がみられる。MRIでは脛骨近位骨幹端から骨髄内へ不均一な信号の腫瘤が広がり、骨皮質を越えて軟部組織へ進展している。骨端線が開存する成長期（12歳）に、膝周囲（脛骨近位骨幹端）で、骨形成と骨破壊が混在し軟部進展を伴う腫瘤という所見は、骨肉腫の典型像である。臨床的にも約2か月の持続する膝関節痛・安静時痛、外傷歴なし、炎症反応正常でALP上昇という経過が骨肉腫を強く支持する。炎症反応正常・無発熱は骨髄炎を、外傷歴なし・腫瘤形成は骨挫傷や疲労骨折を、骨端線開存の小児という年齢は軟骨肉腫を、それぞれ否定的にする。したがって最も考えられるのは骨肉腫である。 ✗ 1. 誤り 骨挫傷 外傷による骨内浮腫で、外傷歴と腫瘤形成がない点が前提。本例は外傷歴がなく、画像も脛骨近位骨幹端の骨破壊を伴う腫瘤であり合致しない ✗ 2. 誤り 骨髄炎 骨の感染症で発熱・炎症反応上昇を伴うのが典型。本例は発熱なし・炎症反応正常で、画像の髄内〜軟部への腫瘤形成も感染像として非典型 ✓ 3. 正しい 骨肉腫 10代・膝周囲（脛骨近位骨幹端）に好発しALPが上昇する骨原発悪性腫瘍。X線で骨硬化と骨破壊が混在し骨膜反応・軟部進展を示す腫瘤、MRIで髄内から骨外へ広がる不均一腫瘤として描出され、年齢・部位・ALP上昇・画像所見のすべてと合致する ✗ 4. 誤り 軟骨肉腫 中高年に多い軟骨性悪性腫瘍で、骨端線が開存する小児の骨幹端病変という本例の年齢・局在に合わない ✗ 5. 誤り 疲労骨折 反復負荷による骨折で骨折線や限局した骨膜反応が主体。ALPの著明な上昇や髄内〜軟部に広がる腫瘤形成は説明できない

疾患	好発年齢	特徴
骨肉腫	10〜20代	膝周囲、ALP上昇、Codman三角、安静時痛
骨髄炎	小児〜全年齢	発熱・炎症反応上昇
軟骨肉腫	中高年	軟骨性悪性腫瘍
疲労骨折	スポーツ選手	反復負荷、運動時痛