51歳の女性。突然の意識障害で急性期病院に搬入された。意識レベルは JCSIII‐200。血圧182/102 mmHg。心拍数72/分。項部硬直は陽性。発症時の頭部を図に示す。その後、急性期病院で2週間の保存的治療を受け、回復期リハビリテーション病院に転院した。転院後、徐々に自発性低下、行動異常および頻回な転倒を認めた。転院してから約2週後の頭部CTを図に示す。考えられる他の特徴的な症状はどれか。

Question

51歳の女性。突然の意識障害で急性期病院に搬入された。意識レベルは JCSIII‐200。血圧182/102 mmHg。心拍数72/分。項部硬直は陽性。発症時の頭部を図に示す。 その後、急性期病院で2週間の保存的治療を受け、回復期リハビリテーション病院に転院した。転院後、徐々に自発性低下、行動異常および頻回な転倒を認めた。転院してから約2週後の頭部CTを図に示す。考えられる他の特徴的な症状はどれか。

Accepted Answer

5（排尿障害）　CTの著明な脳室拡大は正常圧水頭症を示し、歩行障害・認知障害に続く三徴の残り一つは排尿障害（尿失禁）である。 別に示された頭部CT水平断では、両側側脳室（前角・体部）と第三脳室が左右対称性に著明に拡大しており、脳室拡大（水頭症）の所見である。急性期病院で2週間の保存的治療を受けた後、亜急性に自発性低下・行動異常（認知・精神症状）と頻回な転倒（歩行障害）が進行してきた経過は、続発性正常圧水頭症（NPH）に典型的である。NPHの三徴は「歩行障害・認知障害・排尿障害（尿失禁）」であり、本症例では歩行障害と認知/精神症状がすでに揃っている。したがって、考えられる他の特徴的な症状は残る三徴の一つである排尿障害（尿失禁）であり、選択肢5が正しい。下痢・発熱・血圧上昇・視野障害はいずれも水頭症の脳室拡大から特徴的に説明できず誤り。 ✗ 1. 誤り 下痢 消化器症状であり、CTが示す脳室拡大（水頭症）とは関連しない ✗ 2. 誤り 発熱 全身の感染・炎症を示す症状で、本CTの脳室拡大所見では支持されない ✗ 3. 誤り 血圧上昇 脳室拡大（水頭症）から特徴的に生じる症状ではない ✗ 4. 誤り 視野障害 CT上、後頭葉や視覚路の病変を示す所見はなく支持されない ✓ 5. 正しい 排尿障害 著明な脳室拡大は（続発性）正常圧水頭症を示唆し、既に認める歩行障害（頻回な転倒）・認知/精神症状（自発性低下・行動異常）に、三徴の残る一つである尿失禁（排尿障害）が加わると考えられる

徴候	本症例での所見
歩行障害	頻回な転倒
認知・精神症状	自発性低下・行動異常
尿失禁	排尿障害（＝正解）