36歳の男性。1週前、バイク運転中に転倒し左前腕を打撲した。その後、徐々に左手指の伸展が困難になった。左上肢のMMTは肘関節屈曲が5、前腕回外が2、手関節屈曲が4、手関節伸展が4、手指伸展が1。左上肢の感覚障害は認めない。針筋電図検査では回外筋、総指伸筋および長母指伸筋で安静時に脱神経電位を認めた。障害されている神経はどれか。

Question

Accepted Answer

4（後骨間神経）　感覚障害がなく（純運動枝）、手指伸展は著明低下だが手関節伸展は比較的保たれ、回外筋・総指伸筋・長母指伸筋が障害される所見は、橈骨神経深枝（後骨間神経）麻痺に一致する。 後骨間神経は橈骨神経の深枝で、回外筋を貫いた後の純運動神経であり皮膚感覚を支配しない。したがって手指伸展障害があっても感覚障害がない点が診断の鍵となる。手関節伸展（MMT4）が比較的保たれるのは、手関節橈側伸展を担う長橈側手根伸筋（ECRL）が後骨間神経の分岐より近位で橈骨神経本幹から直接支配を受けるためで、手関節は橈屈しながら伸展できる（総指伸筋・尺側手根伸筋は麻痺するため下垂指＝finger dropとなる）。針筋電図で回外筋・総指伸筋・長母指伸筋に脱神経電位を認めることも、これらすべてを支配する後骨間神経の障害を裏づける。前腕打撲後に回外筋部（フローゼのアーケード）で絞扼・麻痺を生じたと考えられる。 ✗ 1. 誤り 尺骨神経 骨間筋・小指外転筋・尺側手根屈筋などを支配し鷲手や小指側の感覚障害を生じる。手指伸展障害の原因ではない ✗ 2. 誤り 正中神経 前腕回内・手指屈曲・母指対立と正中神経領域の感覚を支配。手指伸展障害や本例の筋所見と合わない ✗ 3. 誤り 橈骨神経 橈骨神経（本幹）：障害されると手関節伸展も強く低下し下垂手（wrist drop）となり、手背橈側の感覚障害を伴う。本例は手関節伸展が保たれ感覚障害がないため本幹より遠位の障害 ✓ 4. 正しい 後骨間神経 純運動枝で感覚障害なし、回外筋・総指伸筋・長母指伸筋の麻痺、手関節伸展はECRL温存で保たれる所見に一致 ✗ 5. 誤り 前骨間神経 正中神経の運動枝で長母指屈筋・示指の深指屈筋・方形回内筋を支配（涙のしずくサイン）。手指伸展とは無関係

神経	運動麻痺	手関節伸展	感覚障害
橈骨神経本幹	下垂手（手・指伸展不能）	不能（下垂手）	あり（手背橈側）
後骨間神経	下垂指（手指伸展不能）・回外筋麻痺	保たれる（ECRL温存で橈屈伸展）	なし
前骨間神経	長母指屈・示指DIP屈曲不能（涙のしずく）	正常	なし