60歳の男性。右利き。脳梗塞を発症し、回復期リハビリテーション病棟に入院中である。食事時に右手でスプーンの柄を握りこんでしまい、うまくスプーン操作ができず、介助が必要になることが多いが、少しずつ食事動作が円滑にできる場面が増えてきている。頭部MRIを図に示す。この食事動作の病態として考えられるのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（観念失行）　右利き患者の右手での道具操作障害＋MRIで患者左（優位）半球頭頂葉の病変＝観念失行。 頭部MRI軸位断で、患者の左半球（画像右側、下部表示の「左」側）後方の側頭頭頂葉領域に、対側と比べて明瞭な高信号病変を認める。右利きの患者では左半球が言語・行為（praxis）の優位半球であり、優位半球頭頂葉の障害では「観念失行」など行為の障害が生じる。設問の『右手でスプーンの柄を握り込んでしまい操作できない／介助が必要だが少しずつ円滑になる場面が増える』という所見は、麻痺（把持自体は可能）や深部覚障害（感覚性運動失調）ではなく、物品操作に関わる行為の障害＝失行として説明でき、左半球優位半球の病変を示す本画像と整合する。視覚性失認は後頭側頭葉病変、運動維持困難は非優位（右）半球病変が主で、いずれも病変側性・臨床像と合わない。 ✓ 1. 正しい 観念失行 右利き（＝左半球優位）患者で、図は患者の左半球（画像右側）後方＝頭頂葉近傍に高信号病変を示す。優位半球頭頂葉の障害で道具の使用に関わる行為が障害され、スプーンを握り込んで操作できない病態と一致する ✗ 2. 誤り 視覚性失認 視覚認知の障害で後頭側頭葉（両側または右優位）病変で生じる。図の病変主座や『握り込んで操作できない』という運動遂行の障害像とは合致しない ✗ 3. 誤り 運動維持困難 一定の姿勢・運動を保てない症状で右（非優位）半球病変に多い。図の病変は患者左半球であり側性が合わない ✗ 4. 誤り 右上肢運動麻痺 一次運動野・皮質脊髄路の障害で生じる。図の高信号は運動野中心ではなく、臨床上スプーンを把持でき動作が円滑になる場面が増えていることから、麻痺を主病態とするのは不適 ✗ 5. 誤り 右上肢深部覚障害 頭頂葉感覚野障害で生じ得るが、症状は握り込んで操作できない道具使用障害であり、深部覚障害による感覚性運動失調の像とは異なる

病態	特徴
観念失行	道具の使用・動作系列の障害（道具の使い方を誤る）
視覚性失認	見た物を視覚的に認知できない
運動維持困難	一定の姿勢・動作を持続できない
運動麻痺	随意的な筋力低下・脱力
深部覚障害	位置覚障害による感覚性運動失調