Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155 cm、体重65 kg で1 か月前から5 kg 増加している。体温36.3 °C、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82 mmHg であった。血液検査データは、 Hb 8.5 g/dL、HbA1c 8.5%、アルブミン3.1 g/dL、クレアチニン3.5 mg/dL、 K 4.0 mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15 mL/分/1.73 m2 であった。その後、Aさんには連続携行式腹膜透析法〈CAPD〉が開始された。同時に腹膜透析の方法と必要な自己管理についての指導が開始となった。現在の血液検査データは、Hb9.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、K3.8mEq/Lであった。また腹膜透析開始後の除水量は平均450mL/日、尿量は平均900mL/日であった。現在のAさんに対する食事指導の内容で適切なのはどれか。

Question

Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155 cm、体重65 kg で1 か月前から5 kg 増加している。体温36.3 °C、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82 mmHg であった。血液検査データは、 Hb 8.5 g/dL、HbA1c 8.5%、アルブミン3.1 g/dL、クレアチニン3.5 mg/dL、 K 4.0 mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15 mL/分/1.73 m2 であった。 その後、Aさんには連続携行式腹膜透析法〈CAPD〉が開始された。同時に腹膜透析の方法と必要な自己管理についての指導が開始となった。現在の血液検査データは、Hb9.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、K3.8mEq/Lであった。また腹膜透析開始後の除水量は平均450mL/日、尿量は平均900mL/日であった。現在のAさんに対する食事指導の内容で適切なのはどれか。

Accepted Answer

2（カリウムを含む食品の制限はない。）　CAPDでは透析液へ持続的にカリウムが除去されるため、血液透析と異なりカリウム制限は原則不要。透析液に蛋白が漏出するため蛋白はむしろ十分に摂る。 腹膜透析では24時間連続して透析が行われ、カリウムも持続的に除去されるため、血清カリウム値が正常〜低め（AさんはK 3.8mEq/L）であればカリウム制限は原則不要である（日本腎臓学会の基準でもPD患者のカリウムは「原則制限せず」）。これが血液透析（1.5g/日程度に制限）との大きな違いである。蛋白質は透析液中へ1日数g漏出しアルブミン2.9g/dLと低下しているため、0.9〜1.2g/kg/日程度と保存期より多めに確保する必要があり、0.2g/kg/日では極端な栄養失調を招く。水分は「尿量＋除水量」を目安に調整するもので、除水量のみと同量では尿量分を無視することになる。エネルギーは透析液のブドウ糖から吸収される分を含めて30〜35kcal/kg/日程度が目安で、50kcal/kg/日は過剰であり糖尿病のあるAさんには特に不適切である。 ✗ 1. 誤り 蛋白質は0.2g/kg/日とする。 CAPDでは透析液へ蛋白が喪失するため0.9〜1.2g/kg/日程度が目安。0.2g/kgは極端な制限で低栄養を悪化させる ✓ 2. 正しい カリウムを含む食品の制限はない。 持続的な透析でKが除去され、K 3.8mEq/Lと正常であり、原則制限不要。適切な指導 ✗ 3. 誤り 水分摂取量は除水量と同量とする。 水分の目安は「前日尿量＋除水量」。Aさんは尿量900mL/日が保たれており、除水量450mLのみと同量では不足する ✗ 4. 誤り 総エネルギーは50kcal/kg/日とする。 目安は30〜35kcal/kg/日（透析液からの糖吸収分を含む）。50kcal/kgは明らかに過剰

項目	血液透析	腹膜透析〈CAPD〉
蛋白質	0.9〜1.2g/kg/日	0.9〜1.2g/kg/日（透析液へ喪失するため確保）
カリウム	1.5g/日程度に制限	原則制限なし
水分	できるだけ少なく（15mL/kgDW/日程度）	尿量＋除水量を目安
エネルギー	30〜35kcal/kg/日	30〜35kcal/kg/日（透析液の糖吸収分を含む）