Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見:体温37.1°C、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見:吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 Aさんに起こっている可能性が高い合併症はどれか。

Question

Accepted Answer

3（肺水腫）　両肺野の湿性ラ音＋胸部X線で両肺野広範の透過性低下＋心嚢液貯留なし・血圧脈拍安定という所見は肺水腫を最も強く示唆する。 CABG後のAさんは、肺野全体に湿性ラ音を聴取し、胸部エックス線写真で両肺野の広範な透過性低下（浸潤影）を認める。これらは肺うっ血・肺水腫の典型所見で、選択肢3が最も可能性が高い。低心拍出量症候群〈LOS〉は血圧低下・頻脈・末梢冷感・乏尿を伴うが、Aさんは血圧126/62mmHg・脈拍63/分・末梢冷感なし・尿も保たれておりLOSの所見に乏しい（選択肢1は否定的）。心タンポナーデは心嚢液貯留による血圧低下・頻脈・静脈圧上昇を来すが、心エコーで心嚢液貯留なしと明記され否定される（選択肢2は否定的）。無気肺は限局した含気低下・呼吸音減弱を来す局所所見で、両肺野広範の透過性低下や全肺野の湿性ラ音とは合致しない（選択肢4は否定的）。LVEF45%とやや低下しているが、肺水腫を来した心原性うっ血の背景として矛盾しない。 ✗ 1. 誤り 低心拍出量症候群〈LOS〉 血圧低下・頻脈・末梢冷感・乏尿が特徴だが、血圧脈拍は安定し末梢冷感なく尿も保たれ所見が乏しい ✗ 2. 誤り 心タンポナーデ 心嚢液貯留による循環不全だが、心エコーで心嚢液貯留なしと明記され否定される ✓ 3. 正しい 肺水腫 両肺野の湿性ラ音、漿液性の気道分泌物、胸部エックス線での広範な透過性低下がそろう。術中は輸液・輸血で3,100mLが入り、出血と尿で出たのは480mLで差は約2,600mL、中心静脈圧12cmH2Oもやや高く、体液が過剰になりやすい状況である ✗ 4. 誤り 無気肺 限局した含気低下・呼吸音減弱を示す局所病変で、全肺野の湿性ラ音・広範な透過性低下とは合致しない

合併症	主な所見
肺水腫	両肺の湿性ラ音、X線でびまん性透過性低下、SpO2低下
低心拍出量症候群〈LOS〉	血圧低下、頻脈、末梢冷感、尿量減少、CI低下
心タンポナーデ	心嚢液貯留、血圧低下、頻脈、中心静脈圧上昇、心音減弱
無気肺	限局性の含気低下、呼吸音減弱、術後早期に多い