Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見:体温37.1°C、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見:吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。

Question

Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見:体温37.1°C、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見:吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。

Accepted Answer

4（新たな不整脈（心房細動）が発生している。）、5（時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している。）　新規の心房細動は循環動態の悪化リスクがあり離床中止の指標。時間尿量が0.5mL/kg/時と正常下限に低下して持続することは心拍出量・腎灌流低下を疑わせ中止の根拠となる。 離床（早期リハビリ）の可否は、安静時バイタルや心電図、循環動態の安定を基準に判断する（Andersen-土肥の基準などが参考になる）。新たに心房細動が発生した場合は、頻脈化や心拍出量低下、血栓塞栓のリスクがあり、リズムが安定するまで離床は中止・延期すべきで選択肢4は中止指標となる。時間尿量が0.5mL/kg/時と正常の下限まで低下し3時間持続していることは、腎灌流ひいては心拍出量が十分でないことを示唆し、負荷をかける離床の中止根拠となる（選択肢5）。ドレーン留置中でも管理下で離床は可能であり、それ自体は中止理由にならない（選択肢1は誤り）。安静時呼吸数20/分は正常範囲上限で中止基準に達しない（選択肢2は誤り）。安静時心拍数100/分は軽度頻脈だが、離床中止の目安とされる120/分以上には至らず単独では中止理由とならない（選択肢3は誤り）。 ✗ 1. 誤り ドレーンが留置中である。 胸腔・心嚢ドレーン留置中でも固定・管理下で離床は可能で、それ自体は中止理由にならない ✗ 2. 誤り 安静時の呼吸数が20/分である。 正常範囲の上限で、頻呼吸（おおむね25〜30/分以上）に達しておらず中止基準ではない ✗ 3. 誤り 安静時の心拍数が100/分である。 軽度頻脈だが離床中止の目安（安静時120/分以上等）に達しておらず単独では中止理由とならない ✓ 4. 正しい 新たな不整脈（心房細動）が発生している。 新規の心房細動は循環動態悪化・塞栓のリスクがあり離床は中止・延期すべき指標 ✓ 5. 正しい 時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している。 時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している：尿量が正常下限に低下し持続することは心拍出量・腎灌流の低下を示唆し、負荷をかける離床の中止根拠となる

項目	中止を検討する目安
心拍数	安静時120/分以上、運動で著明増加・徐脈化
不整脈	新たな心房細動など重症・危険な不整脈の出現
血圧	収縮期血圧の過度な低下・上昇
尿量	尿量減少の持続（心拍出量・腎灌流低下の示唆）
自覚症状	強い胸痛・呼吸困難・めまい・冷汗