QJ29P016　リハビリテーション医学

別冊No.1の頭部CT横断像では、本来は髄液で黒く見えるはずの脳槽・脳溝が、白く（高吸収に）描出されている。考えられる診断はくも膜下出血で、正答は3である。

くも膜下腔はくも膜と軟膜の間にある髄液で満たされた空間で、正常な単純CTでは低吸収（黒）に写る。ここに出血が広がると、血液は髄液より吸収値が高いため、鞍上槽・迂回槽・シルビウス裂・大脳縦裂といった髄液の通り道が白く埋まる。別冊No.1は鞍上槽（脳底槽）レベルの断面で、中脳を取り囲むように星形（ヒトデ型・五角形）の高吸収域が広がり、両側のシルビウス裂と前方の大脳縦裂へ連続している。ただし星形に見えるのはこの高さの断面に限られ、より頭側のスライスではシルビウス裂や大脳縦裂に沿った線状・帯状の高吸収として現れるなど、断面の高さで見え方は変わる点に注意する。本例では両側の側頭角がやや目立っており、急性期水頭症の合併も疑われる。原因は脳動脈瘤の破裂が最も多く、突然の激しい頭痛・嘔吐・項部硬直で発症するため、疑った時点でまず単純CTを撮り、CTで指摘できないときにMRI（FLAIR）や腰椎穿刺を追加する流れになる。経過中の危険は時間軸で整理すると分かりやすい。①最大の山は発症直後〜72時間（とくに24時間以内）に集中する再破裂（再出血）で、死亡・重篤化の最大要因である。動脈瘤の処置（クリッピングまたはコイル塞栓）が済むまでは絶対安静・鎮痛・刺激回避が原則であり、処置が完了しているかどうかが離床を考えてよいかの前提になる。②発症4〜14日ごろには脳血管攣縮による遅発性脳虚血が起こり、新たな麻痺や意識レベルの低下として現れる。③慢性期には正常圧水頭症（歩行障害・認知機能低下・尿失禁）が生じ、機能予後を大きく左右する。そのうえで柔道整復師が実際に取る行動は明確である。施術中や来院時に突然の激しい頭痛・嘔吐・項部硬直・意識障害をみたら、施術は行わず（始めていれば中止し）、安静を保って頭頸部を動かすなどの刺激を避けたうえで、直ちに救急要請して脳神経外科につなぐ。これが再出血を防ぐうえで最も重要な対応になる。治療を終えた患者の運動を扱う場面では、動脈瘤の処置が済んでいるか、攣縮期を越えているか、水頭症の兆候がないかを主治医に確認したうえで、離床・運動負荷の段階を決めていく。