循環血液量減少性ショックをきたしうる病態はどれか。

Question

Accepted Answer

1（熱傷）　ショックは4つに分類する。熱傷は血漿が血管外へ漏れ出て血管内容量が減る、循環血液量減少性ショックの代表例である。 ショックの分類は、①循環血液量減少性（出血、脱水、熱傷）、②心原性（心筋梗塞、重症不整脈、弁膜症）、③心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺血栓塞栓症）、④血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）の4つ。熱傷では受傷後に炎症性メディエーターによって血管透過性が亢進し、血漿成分が間質（サードスペース）へ大量に漏出する。血漿の漏出は受傷直後から始まり受傷後8時間以内が最も著明で、その後も24〜48時間続く。輸液（乳酸リンゲル液）は受傷後24時間必要量の約半量を最初の8時間以内に投与するのが原則（Baxter／Parkland式）で、この初期輸液の適否が救命を左右する。血管内の水分が失われる一方で赤血球は血管内に残るため、ヘマトクリットは上昇する（血液濃縮）。出血性ショックではヘマトクリットが低下する点と対比して覚えると、同じ「循環血液量減少性」でも中身の違いが整理できる。 ✓ 1. 正しい熱傷広範囲熱傷では血管透過性亢進により血漿が間質へ漏出し、循環血液量が減少して熱傷ショックに至る。出血がなくても血管内容量が失われる点が要点で、受傷直後からの十分な輸液が治療の中心になる。 ✗ 2. 誤り急性心筋梗塞心筋が壊死してポンプ機能そのものが低下するため、心原性ショックに分類される。循環血液量は保たれているのに心拍出量が出せない状態で、輸液を増やすと肺うっ血を悪化させうる点が循環血液量減少性との決定的な違い。 ✗ 3. 誤り敗血症細菌毒素と炎症性メディエーターにより末梢血管が拡張し、血液の分布が偏る血液分布異常性ショック。初期は末梢が温かく（warm shock）なることがあるのが特徴。血管透過性亢進による相対的な血管内容量減少も伴うため輸液は重要だが、分類としては血液分布異常性である。 ✗ 4. 誤り緊張性気胸胸腔内圧の上昇が縦隔と大静脈を圧迫し、心臓へ血液が戻らなくなる心外閉塞・拘束性ショック。血液は体内にあるのに心臓へ「戻れない」

分類	代表的な原因	血行動態の本質	治療の中心
循環血液量減少性	出血、脱水、熱傷	血管内容量そのものが減る	輸液・輸血、出血源の止血
心原性	急性心筋梗塞、重症不整脈、弁膜症	ポンプ機能の低下	心筋の再灌流、強心薬、補助循環
心外閉塞・拘束性	緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓	心臓への流入・流出が物理的に妨げられる	脱気、心嚢ドレナージなど閉塞の解除
血液分布異常性	敗血症、アナフィラキシー、神経原性	血管拡張により血液の分布が偏る	輸液＋血管収縮薬、原因治療