70歳の男性。右中大脳動脈領域のアテローム血栓性脳梗塞後に重度の左片麻痺と感覚障害が残存し、4週後、回復期リハビリテーション病院に転院した。転院時のバイタルサインに異常なく自発痛の訴えは無かった。左上下肢は随意性が乏しく、浮腫を認めた。血液検査ではDダイマーが高値以外は正常範囲であった。最も考えられる疾患はどれか。

Question

Accepted Answer

4（深部静脈血栓症）　麻痺で不動の片側下肢の浮腫＋Dダイマー高値は深部静脈血栓症（DVT）を強く示唆。片麻痺・長期臥床は静脈血栓の3大リスク（うっ滞）に該当する。 重度片麻痺で随意性が乏しく不動状態が続くと、麻痺側下肢の静脈還流がうっ滞し、Virchowの3徴（血流うっ滞・血管内皮障害・凝固亢進）のうち血流うっ滞が生じ深部静脈血栓症（DVT）を発症しやすい。本例は片側（左）に限局した浮腫、Dダイマー高値（フィブリン分解産物増加＝血栓形成を反映）、他の血液所見は正常という点でDVTが最も合致する。心不全やネフローゼ症候群は通常両側性の浮腫を来し、蛋白尿・全身浮腫など他所見を伴うため片側性のみでは合わない。蜂窩織炎は発赤・熱感・疼痛・発熱を伴うが、本例はバイタル正常・自発痛なしで合致しない。肩手症候群（CRPS type I）は上肢の疼痛・腫脹・自律神経症状が主で、下肢浮腫やDダイマー高値の説明にならない。リハ開始前にDVTの評価（下肢エコー等）を行い、離床時の肺塞栓リスクに注意する。 ✗ 1. 誤り 心不全 通常両側性浮腫で全身症状を伴い片側性に合わない ✗ 2. 誤り 蜂窩織炎 発赤・熱感・疼痛・発熱を伴うが本例は無症状 ✗ 3. 誤り 肩手症候群 上肢の疼痛・腫脹が主でDダイマー高値を説明しない ✓ 4. 正しい 深部静脈血栓症 不動の片麻痺側浮腫＋Dダイマー高値に合致 ✗ 5. 誤り ネフローゼ症候群 両側性・全身浮腫と蛋白尿を伴う

疾患	浮腫の分布	特徴所見
深部静脈血栓症	片側性	Dダイマー高値・不動が誘因
心不全	両側性	呼吸困難・頸静脈怒張
ネフローゼ症候群	両側・全身性	高度蛋白尿・低アルブミン
蜂窩織炎	片側・限局	発赤・熱感・疼痛・発熱