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理由で解く 臨床医学各論
Q1255 リウマチ性疾患・膠原病
出典：あマ指 第28回(2020) 問題70
問題
「63歳の女性。30年前に関節リウマチと診断された。両手の示指、中指にPIP関節屈曲、DIP関節過伸展の変形を認める。」この手指変形はどれか。
選択肢
1
Z 変形
2
ボタン穴変形
3
槌指変形
4
尺側偏位
解答
正解2（ボタン穴変形）
解説
✗ 1. 誤り
Z 変形
Z変形は母指に特有の変形で、MCP関節の過屈曲とIP関節の過伸展を呈する。示指・中指のPIP関節屈曲＋DIP関節過伸展というパターンとは異なり、母指のみに生じる変形である。本症例では示指・中指が侵されているためZ変形には該当しない。
✓ 2. 正しい
ボタン穴変形
PIP関節屈曲・DIP関節過伸展の変形はボタン穴変形（ブートニエール変形）である。関節リウマチによる滑膜炎が進行すると、PIP関節背側の伸筋腱中央索が断裂・弛緩し、PIP関節が屈曲位に固定される。その結果、側索が掌側に転位してDIP関節が代償的に過伸展する。この変形パターンの成り立ちを理解しておくことが重要である。
✗ 3. 誤り
槌指変形
槌指変形（マレットフィンガー）はDIP関節の伸筋腱断裂により、DIP関節が屈曲位に固定された変形である。本症例ではDIP関節が過伸展しているため槌指変形には該当しない。槌指変形は外傷（突き指など）に伴うことが多く、関節リウマチとは病態が異なる。
✗ 4. 誤り
尺側偏位
尺側偏位はMCP関節レベルで手指全体が尺側（小指側）に偏位する変形であり、関節リウマチの手指変形として特徴的だが、PIP・DIP関節の屈曲・過伸展パターンとは別の変形である。尺側偏位は関節包・靱帯の破壊と伸筋腱の尺側への逸脱が原因で生じる。
ポイント
- ボタン穴変形はPIP関節屈曲＋DIP関節過伸展のパターンを示し、中央索断裂が原因で生じる
- スワンネック変形はボタン穴変形と逆のパターンで、PIP関節過伸展＋DIP関節屈曲を呈する
- Z変形（母指）、尺側偏位（MCP関節）、ボタン穴変形（PIP・DIP関節）は関節リウマチの代表的な手指変形であり、変形部位と方向で区別する
- 槌指変形は外傷性であり、関節リウマチによる変形とは病態が根本的に異なる
- 重要用語: ボタン穴変形、スワンネック変形、中央索断裂、Z変形、尺側偏位 を正確に理解しておくこと。
比較表
| 変形名 | 変形パターン | 原因・機序 |
|---|---|---|
| ボタン穴変形 | PIP屈曲＋DIP過伸展 | 中央索断裂 |
| スワンネック変形 | PIP過伸展＋DIP屈曲 | 側索の短縮・緊張 |
| Z変形 | MCP過屈曲＋IP過伸展 | 母指の関節包破壊 |
| 尺側偏位 | MCP関節で尺側偏位 | 関節包・伸筋腱の逸脱 |
| 槌指変形 | DIP屈曲位固定 | 伸筋腱断裂（外傷性） |
解説画像
あマ指 第28回(2020) 問題70｜「63歳の女性。30年前に関節リウマチと診断された。両手の示指、中指にPIP関節屈曲、DIP関節過伸展の変形を認める。」この手指変形はどれか。
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