学習トップ ／ 理由で解く 理学療法士 ／ 第14章 ▸ 一般 ／ QP60P049
理由で解く 理学療法士
個人情報保護法により、患者は自己の診療記録の開示を請求できる。診療録の保存は原則5年、記載は改ざん防止のため消えない筆記具で遅滞なく行う。
診療記録は診療の事実を証明する法的文書であり、患者本人は個人情報保護法に基づいて自己の診療記録の開示を請求できる。保存期間は医師法・療養担当規則で原則5年（完結の日から）とされ、1年ではない。改ざん防止のため鉛筆のような消せる筆記具は不可でボールペン等を用いる。SOAPのPはPlan（計画）であってProblemではない。また記録は遅滞なく記載する必要があり、後日まとめての記載は事実の正確性・証拠性を損なうため不適切。したがって『患者は開示を請求できる』が正しい。
| 記号 | 内容 |
|---|---|
| S | Subjective（主観的情報・患者の訴え） |
| O | Objective（客観的情報・検査所見） |
| A | Assessment（評価・考察） |
| P | Plan（計画） |
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