74歳の女性。左片麻痺。Brunnstrom法ステージ上肢II、下肢III。患側の筋緊張は低く、随意的な筋収縮もわずかにみられる程度である。平行棒内立位は中等度介助が必要で、左下肢は膝伸展位を保持することが困難で、体重をかけると膝折れが生じる。診療録の問題指向型医療記録の記載でassessment〈評価〉はどれか。

Question

Accepted Answer

5（左下肢の筋緊張低下により体重支持力が低下している。）　SOAPのA（assessment）は、SとOの情報を統合して問題を解釈・分析する項目。原因と帰結を結びつけた判断がAに当たる。 問題指向型医療記録(POMR)のSOAPは、S(主観的情報)、O(客観的情報＝検査・観察所見)、A(評価＝SとOを統合した解釈・問題点の分析)、P(計画＝治療方針・具体的介入)で構成される。選択肢5は「筋緊張低下という所見(O)が体重支持力低下という機能障害を引き起こしている」という因果関係の解釈・統合を述べており、これがassessmentに該当する。単なる所見の記述はO、これから行う介入はPである。療法士はOで得た所見を根拠にAで臨床推論を行い、Pへつなげる。 ✗ 1. 誤り 左下肢の筋力が低下している。 MMT等の検査で得た客観的所見の記述でO ✗ 2. 誤り 左下肢の筋力増強練習を行う。 今後の治療介入でありP ✗ 3. 誤り 左下肢の筋緊張が低下している。 観察で得た客観的所見でO ✗ 4. 誤り 左下肢に長下肢装具を使用し立位練習を行う。 具体的介入計画でP ✓ 5. 正しい 左下肢の筋緊張低下により体重支持力が低下している。 所見を統合し原因と機能障害を結びつけた解釈でA

項目	内容	例
S	主観的情報	患者の訴え
O	客観的所見	筋力低下・筋緊張低下
A	統合的評価	筋緊張低下により体重支持力低下
P	計画	筋力増強練習・装具使用