56歳の男性。頭痛と複視を自覚し脳神経内科を受診した。頭部MRIで右脳幹部に腫瘍性病変を指摘された。対座法で観察した眼球運動を図に示す。障害されている脳神経はどれか。

Question

Accepted Answer

3（右外転神経のみ）　右方視で右眼だけが外転しない＝右外側直筋麻痺＝右外転神経（第Ⅵ脳神経）の単独障害。 図は対座法で観察した9方向むき眼位＋輻輳の模式図で、各対の左が患者の右眼、右が患者の左眼を表す。着目すべきは右方視で、患者の左眼（右側の絵）は正常に鼻側へ内転するのに対し、患者の右眼（左側の絵）は外転できず虹彩が正中付近にとどまっている。一方、右眼は左方視では完全に内転でき（内側直筋＝動眼神経は保たれる）、上方視・下方視とも正常に動く（上・下直筋・下斜筋＝動眼神経、上斜筋＝滑車神経も保たれる）。したがって障害されているのは右外側直筋を支配する右外転神経（第Ⅵ脳神経）単独である。外転神経の核・神経は橋にあり、右脳幹（橋）の腫瘍性病変で侵されうる。複視は外転障害により水平（右方視で増悪）に生じる。 ✗ 1. 誤り 右動眼神経のみ 上下方視・輻輳・左方視での右眼内転はいずれも正常で、動眼神経支配筋（上直筋・下直筋・内側直筋・下斜筋）に麻痺所見なし ✗ 2. 誤り 右滑車神経のみ 下方視・内下方視で両眼とも正常に下転しており、上斜筋（滑車神経）の障害所見なし ✓ 3. 正しい 右外転神経のみ 右方視で患者の右眼（左側の絵）だけが外転せず虹彩がほぼ正中にとどまる＝右外側直筋麻痺＝右外転神経の単独障害 ✗ 4. 誤り 右動眼神経と右滑車神経 動眼・滑車いずれの運動障害所見も図に認めない ✗ 5. 誤り 右動眼神経と右外転神経 外転障害のみで、動眼神経支配筋の運動障害は図に認めない

脳神経	支配筋	麻痺所見
動眼神経（III）	上・下・内側直筋、下斜筋、上眼瞼挙筋、瞳孔括約筋	眼瞼下垂・散瞳・外下方偏位
滑車神経（IV）	上斜筋	下方視障害・代償性頭部傾斜
外転神経（VI）	外側直筋	外転障害・患側注視で複視増悪