Aさん（56歳、男性、会社員）は胸部食道癌と診断され、開胸開腹下で食道切除再建術を受けることになった。病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに、食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子で「早くよくなりたい。20歳から毎日 20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。身体所見:身長168 cm、体重54 kg、BMI 19。血液所見:Hb 13.6 g/dL、Ht 41.4%、血小板数28 万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、空腹時血糖102 mg/dL、 HbA1c 4.8%。呼吸機能所見:%VC 78%、FEV1% 67%。 Aさんは術後5日に経口摂取が開始となり、流動食、粥食を経て、術後2週には普通食を1日6回に分けて食べるようになった。食事については「すぐおなかがいっぱいになって、入っていかない感じなんだよね。食べ物を少しずつ口に入れる習慣がついたな」と言いながら、各食50〜70%を摂取していた。Aさんの退院時の食事指導で適切なのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（「よくかんでから飲み込んでください」）　胃を用いた食道再建後は貯留能が低下する。少量頻回食・よく噛む・食後すぐ臥床しない、が指導の三本柱。 胃を持ち上げて食道を再建すると、胃の貯留能・排出調節機能が失われ、一度に食べられる量が減り（Aさんの「すぐおなかがいっぱいになる」という訴えに合致）、ダンピング症候群や逆流を起こしやすくなる。よく噛んで細かくしてから飲み込むことは、吻合部の通過障害を防ぎ、消化を助け、急速な食物流入によるダンピング症候群の予防にもなるため適切である。食後すぐの臥床は再建胃からの逆流（逆流性食道炎・誤嚥）を招くため、食後30分〜1時間程度は座位で過ごす。貯留能が低下しているため1日5〜6回の分割食・間食で必要量を補うのが原則であり、3食に集約する指導は逆である。水分で流し込む食べ方は急速流入によるダンピングやむせ・誤嚥の原因となる。 ✓ 1. 正しい 「よくかんでから飲み込んでください」 通過障害・ダンピング症候群の予防、消化の補助になる基本の指導 ✗ 2. 誤り 「食後は早く横になって休んでください」 噴門の逆流防止機構が失われており、臥床で逆流・誤嚥を起こしやすい。食後は上体を起こして過ごす ✗ 3. 誤り 「退院後は間食をせずに3食の食事量を確保してください」 貯留能低下のため1回量を増やせない。少量頻回食（分割食）で総量を確保するのが正しい ✗ 4. 誤り 「飲み込みにくいときは、お茶や汁物で流し込むといいです」 急速な流入はダンピング症候群や誤嚥の原因。よく噛んでゆっくり飲み込むことを促す

分類	発症時期	機序	主な症状
早期ダンピング	食後30分以内	高浸透圧の食物が急速に腸へ流入し循環血漿量が減少	冷汗・動悸・めまい・腹痛・下痢
後期（晩期）ダンピング	食後2〜3時間	急速な糖吸収→インスリン過剰分泌→低血糖	脱力感・冷汗・手指振戦・空腹感