Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴:53歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴:60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見:身長168cm、体重65kg、体温37.2°C、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度?SpO2C97%（roomair!、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見:白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb11.2g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、空腹時血糖108mg/dL、CRP0.1mg/dL。入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

Question

Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴:53歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴:60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見:身長168cm、体重65kg、体温37.2°C、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度?SpO2C97%（roomair!、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見:白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb11.2g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、空腹時血糖108mg/dL、CRP0.1mg/dL。 入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

Accepted Answer

1（血圧）　脳梗塞急性期は脳血流の自動調節能が障害されており、離床に伴う血圧変動（起立性低血圧）が脳血流低下・梗塞巣拡大を招く。入院時血圧210/88mmHgの高血圧もあり、血圧の観察が最優先。 脳梗塞急性期には梗塞巣周囲（ペナンブラ）の血流が血圧に依存しており、脳血流の自動調節能も障害されている。離床（頭部挙上・座位・立位）に伴い起立性低血圧が生じると脳灌流が低下し、症状の増悪や梗塞巣の拡大を招くおそれがある。Aさんは入院時血圧210/88mmHgと著明な高血圧で、血栓溶解療法後は血圧管理（出血性合併症の予防）も重要である。したがって離床開始時は、段階的に体位を上げながら血圧と神経症状の変化を確認することが最優先となる。 ✓ 1. 正しい 血圧 離床に伴う血圧低下は脳血流低下・梗塞巣拡大の直接的リスク。血栓溶解療法後の血圧管理の点からも最優先の観察項目 ✗ 2. 誤り 見当識障害 意識・認知の評価は継続的に必要だが、離床開始の瞬間の急変リスクに直結する項目ではない ✗ 3. 誤り 下肢の知覚障害 右片麻痺に伴う知覚の評価は転倒予防に有用だが、離床時の循環動態の変化ほど緊急性は高くない ✗ 4. 誤り 夜間の睡眠状況 生活リズムの情報であり、離床開始時の優先観察項目ではない

観察	目的
血圧（体位変換前後）	起立性低血圧による脳灌流低下・症状増悪の早期発見
意識レベル・麻痺の変化	梗塞巣拡大・再発の早期発見
気分不快・めまい	脳血流低下の自覚症状の把握