Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見:身長152cm、体重45kg、体温38.0°C、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（room air）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2。検査所見:赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L、Ca8.7mg/dL、CRP23.0mg/dL。入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。Aさんの状態はどれか。

Question

Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見:身長152cm、体重45kg、体温38.0°C、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（room air）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2。検査所見:赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L、Ca8.7mg/dL、CRP23.0mg/dL。 入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。Aさんの状態はどれか。

Accepted Answer

1（せん妄）　急性発症、夕方〜夜間に増悪する日内変動、見当識障害、睡眠覚醒リズムの乱れはせん妄の特徴。肺炎・脱水・高齢・入院という誘因もそろう。 Aさんは入院当日の夕方から落ち着かなくなり、話のつじつまが合わず時間の見当識障害（朝夕の取り違え）を認め、夜間に興奮・徘徊様行動を示し、日中と夜間で状態が変動している。この急性発症・変動性・夜間増悪（夕暮れ症候群）・注意/見当識障害はせん妄に典型的である。せん妄は感染（肺炎）、脱水、低酸素、環境変化などが誘因となり、高齢で身体疾患をもち入院した状況はハイリスクである。他の選択肢は睡眠中の異常行動や無呼吸を主体とするもので、覚醒時の混乱や見当識障害を伴う本例の病態とは異なる。 ✓ 1. 正しい せん妄 急性発症、夕方〜夜間の増悪、注意・見当識障害、睡眠覚醒リズムの乱れを認め、肺炎・脱水・高齢・入院という誘因もそろう ✗ 2. 誤り 睡眠時遊行症 主に小児にみられ、深いノンレム睡眠中に起き出して歩き回るもので、本人に記憶が残らないことが多い。高齢者に急性に生じ日内変動する混乱とは異なる ✗ 3. 誤り レム睡眠行動障害 レム睡眠中に夢の内容に沿った行動をとるもので、覚醒後は落ち着いている。レビー小体型認知症やパーキンソン病に先行してみられることがあるが、覚醒時にも生じて日内変動する注意・見当識の障害は説明できない ✗ 4. 誤り 睡眠時無呼吸症候群 多くは閉塞性で、睡眠中に上気道がふさがって呼吸が止まり、いびきや日中の眠気をきたす。Aさんにみられる見当識障害やつじつまの合わない言動は主症状ではない

項目	せん妄	認知症
発症	急性（数時間〜数日）	緩徐（数か月〜年）
経過	変動性・夜間増悪	慢性・進行性
意識	混濁・変動	清明（進行期を除く）
可逆性	誘因除去で可逆的	基本的に不可逆