Aさん（53歳、女性）は休日に公園を散歩中、階段から落ちて頭部を強打し、意識を消失した状態で病院に救急搬送された。病院到着時のAさんは開眼せず、声は発しているが理解不能である。痛み刺激には逃れようとする動作がみられる。 Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2℃、呼吸数14/分、脈拍74/分、整。血圧は、搬送時の134/84mmHgから174/66mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。（選択肢は瞳孔の図。図参照）

Question

Accepted Answer

1 または 3 〈複数正答：いずれも正解〉　※本問は複数正答（厚生労働省が複数の選択肢を正解と認定）。選択肢 1／3 のいずれを選んでも正解。 右側の血腫による脳ヘルニアで右動眼神経が圧迫され、右瞳孔散大（散瞳）・対光反射消失を呈する。 右側の急性硬膜外血腫による頭蓋内圧亢進が進行し、血圧上昇・脈圧の開大・意識反応の消失（クッシング現象）がみられ、テント切痕（鉤）ヘルニアの状態と考えられる。ヘルニアにより病変と同側（右側）の動眼神経が圧迫されると、副交感神経（縮瞳を担う）が障害され、右の瞳孔が散大（散瞳）し対光反射が消失する。したがって右眼が散大した図（選択肢3）がこの病態に合致する。両側が極端に縮瞳した図や左眼が散大した図は、右側病変による同側の動眼神経麻痺とは合わない。なお本問は複数正答の措置がとられており、左右差のない図（選択肢1）も正解として認められている。 ✓ 1. 正しい 1 左右とも中等大で差がない図。瞳孔不同が現れる前の段階とも読めるため、複数正答の措置でこの選択肢も正解として認められている ✗ 2. 誤り 2 左右とも極度に縮瞳した図。両側の著しい縮瞳（pinpoint）は橋出血やオピオイド中毒などでみられる所見で、動眼神経麻痺とは逆の変化である ✓ 3. 正しい 3 右眼が散大した図。右側の血腫によるテント切痕ヘルニアで右の動眼神経が圧迫されると、同側（右）の瞳孔が散大し対光反射が消失する。病態に最も合致する ✗ 4. 誤り 4 左眼が散大した図。病変と反対側の散大であり、右側病変による同側の動眼神経麻痺とは合わない

所見	内容
瞳孔	病変と同側の瞳孔散大・対光反射消失
血圧・脈拍	血圧上昇・徐脈・脈圧開大（クッシング現象）
意識・運動	意識低下、痛み刺激への反応消失