Aさん（30歳、初産婦）は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で「陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません」と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。 Aさんは16時15分、3,300gの男児を経腟分娩で出産した。Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続している。この時点での出血量は600mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍90/分、血圧116/76mmHg。意識は清明。Aさんは「赤ちゃんの元気な泣き声を聞いて安心しました」と言っている。このときの看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

Question

Accepted Answer

1（子宮底の輪状マッサージを行う。）　臍高で柔らかい子宮（子宮収縮不良）＋暗赤色の持続出血600mLは弛緩出血を示し、まず子宮底の輪状マッサージで子宮収縮を促すことが第一対応である。 胎盤娩出直後の生理的な子宮底の高さは臍下2〜3cmで硬く収縮しているのが正常だが、Aさんは子宮底が臍高でかつ柔らかく、子宮収縮が不良である。これに暗赤色の性器出血が持続し出血量が600mL（分娩後2時間以内で500mL以上は分娩時異常出血）に達しており、子宮収縮不全による弛緩出血と判断できる。第一の対応は子宮底の輪状マッサージで子宮筋を刺激して収縮を促し、血管を圧迫止血することである。膀胱充満は子宮収縮を妨げるため導尿を考慮する場面もあるが、まず行うべきは収縮促進であり、水分摂取や全身清拭は緊急度が低い。 ✓ 1. 正しい 子宮底の輪状マッサージを行う。 子宮収縮不良（弛緩出血）に対し収縮を促し止血する第一対応 ✗ 2. 誤り 膀胱留置カテーテルを挿入する。 膀胱充満があれば導尿は有効だが、まず行うべきは子宮収縮の促進 ✗ 3. 誤り 水分摂取を促す。 出血への対応としては優先度が低く、まず止血が必要 ✗ 4. 誤り 全身清拭を行う。 安楽ケアであり、活動性出血への緊急対応としては優先されない

段階	対応
第一（すぐ）	子宮底の輪状マッサージで子宮収縮を促す
次に	膀胱充満があれば導尿（子宮収縮を妨げるため）
並行して	子宮収縮薬の投与、バイタル・出血量観察、医師報告