Aさん（56歳、男性、会社員）は、デスクワークが多い仕事をしている。40歳時の会社の健康診断で2型糖尿病〈type 2 diabetes mellitus〉と診断され、紹介されたクリニックで血糖降下薬を処方されて内服を継続していた。50歳ころから視力の低下と持続性蛋白尿を指摘され、腎臓内科を受診し食事指導を受けた。しかし、仕事が忙しく食事指導の内容を守れていなかった。1年前から、足のしびれが出現するようになった。 Aさんは、3か月前に末期腎不全〈end-stage renal failure〉の状態で腎代替療法（血液透析）が必要であると腎臓内科の医師から説明された。シャント造設のための入院を予定していたが、仕事が忙しく延期となっていた。1週前から感冒症状があり、体重増加、全身浮腫、全身倦怠感、呼吸苦が出現したため、緊急入院となった。透析用のカテーテルを挿入し、緊急血液透析を行った。入院時の身体所見:体重73kg（1週間で4kg増加）、血圧178/105mmHg。入院時の検査所見:Hb 9.5g/dL、血清尿素窒素72mg/dL、血清クレアチニン9.0mg/dL、血清カリウム6.8mEq/L、血清ナトリウム138.5mEq/L。緊急入院時のAさんの胸部エックス線写真を別に示す。Aさんが緊急血液透析となった病態で正しいのはどれか。

Question

Accepted Answer

2（心不全）　胸部X線で心陰影拡大・両下肺野のうっ血像・肋骨横隔膜角の鈍化（胸水）を認めれば、うっ血性心不全を示唆する。 参照する胸部エックス線写真（正面像）では、心陰影が著明に拡大しており（心胸郭比が明らかに50%を超える）、両側の下肺野に透過性低下・すりガラス様のうっ血像を認める。さらに肋骨横隔膜角が鈍化しており（特に左側）、胸水の貯留が示唆される。これらは体液過剰によるうっ血性心不全の典型的な画像所見である。体液過剰状態に対しては緊急血液透析で余剰水分を除去することが治療となり、病態として矛盾しない。一方、貧血（赤血球量減少）や電解質異常（低カリウム血症・低ナトリウム血症）は血液検査で評価する病態であり、胸部X線写真からは診断できない。したがって画像が支持する正答は「心不全」である。 ✗ 1. 誤り 貧血 赤血球量の減少による病態で、胸部X線写真では評価できない。図の心陰影拡大や肺うっ血とは無関係 ✓ 2. 正しい 心不全 図で心陰影の著明な拡大（心胸郭比拡大）、両下肺野の透過性低下（肺うっ血・肺水腫）、肋骨横隔膜角の鈍化（胸水疑い）を認め、うっ血性心不全に合致する ✗ 3. 誤り 低カリウム血症 血清電解質の異常であり、胸部X線写真では判定できない ✗ 4. 誤り 低ナトリウム血症 血清電解質の異常であり、胸部X線写真では判定できない

所見	数値・内容	解釈
体重	1週で4kg増加	体液過剰（溢水）
血圧	178/105mmHg	溢水による高血圧
血清カリウム	6.8mEq/L	高カリウム血症
血清ナトリウム	138.5mEq/L	正常
全身浮腫・呼吸苦	あり	心不全・肺うっ血